FORMULER PERNVATAAN CALON TARUNA/TARUN:

SELEKSipENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUN:〔 SIPENCATAR)

KEMENTER:AN PERHUBUNGAN TAHUN 2022

NAMA LENGKAP RADHllVA BACHDERttA

TEMPATrTANGGAL LAH:R SABANG′ 23 APR:L2003
NO KI「 P/N:K KK 11720■ 2304030002ノ ■172020704110004
JENiS KELAM:N LAK:‐ LAK:
ACAMA :SLAM
ALAMAT JURONG BAY PASS CAMPONC COT BA′ U KECAMATAN SUKAJAYA

NO HP 031360052524
EMA:L bachraditva@grnall.Com

lsilah seluruh Pernyataan dibawah ini dengan benar dengan cara membubuhkan tanda V atau V pada kolom
"YA" atau "TIDAK".

AWABAN
』
NO pERNYATAAN
VA TIDAK
1 SaVa meni*uiui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Tarunafiaruni Pola V
pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 20?,212073.
2 iiya bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau V
tidak memenuhi persyaratan pendaftaran.
3ヽ Saya sampai saat in! belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara V
dan/atau hamil dan/atau melahirkah.
4 Saya bersedia untuk tidak menikah selama menglkuti proses seleksi Penerimaan Calon V

Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian

Perhubungan.
5 Saya bersedia untuk menaati segala peratumn yang berlaku pada Perguruan Tinggi di ぜ

lingkungan Kementerian Perhubungan.

6 Saya bersedia untuk diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal V

antara lain mengkonsumsidan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan
(perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan
asusila atau penyimpangan seksual.
7 Saya bersedia membayar biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesuai ザ

dengan ketentuan Perundangan yang berlaku.

8 Saya bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila V
dikemudiarr hari mengundurkan diri atau dikeluarkan.
9 iaya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia (NKRI) ザ

atau atau negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.

10 Saya tidak pernah terlibat dan bercedia tidak akan pernah terlibat dalam penggunaan V
dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkoba, zat adiktif dan psikotropika.
11 Saya bersedia mengisi formulir anamnesa dan menceritakan segala Riwayat penyakit yang V
diderita, kecelakaan yang pernah dialami, cacat bawaan serta adanya kelainan.
12 Saya bersedia untuk dilakukan pemeriksaan Kesehatan fisik secara menyeluruh V
({termasuk pengambilan urine dan darah untuk pemeriksaan HbsAg, BUN, Creatinin,
Pemeriksaan Narkoba, HlV, Tes Kehamilan untuk perempuan) serta pemeriksaan EKG,
Audiometri dan Foto Thorax oleh RS I Dokter yang ditunjuk BPSDM Perhubungan dalam
rangka pem'eriksaan Kesehatan.
13 Saya setuju berkas hasil pemeriksaan lengkap catatan medik hasil pemeriksaan kesehatan V
tetap disimpan oleh Pihak Sekolah yang dituju dan meniadi hak Panitia Seleksi
Penerimaan Taruna/i,

”Ｖ
14 Saya setuju h'asil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh R5/ Dokter yang ditunjuk
oleh BPSDM Perhubungan bercifat final dan hasil pemerilsaan ini tidak dipertentangtan
dengan hasil pemeriksaan lain diluar yang dilakukan oleh RSlDokter selain tersebut diatas.
15 Saya setuju diberikan sanksi pidana atau dikeluarkan dari Pendidikan apabila memberikan V
petunjuk yang keliru tentang kesehatan yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang
lain yang pada akhirnya dapat merugikan Negara.
16 Saya setuju hasil pemeriksaan kesehatan sesuai SIATUS PRESENT (kondisi kesehatan pada V
saat pemeriksaan kesehatan dilakukan).
17 Saya setuju untuk melepas Kawat GiSi jika diterima sebagai Taruna/taruni. V
■8 Saya bersedia mengikuti prosedur pencegahan penyebaran Covid-19 selama pelaksanaan V
rangkaian tes dengan segala ketentuannya.
19 Saya tidak memilikiRiwayat buta warna parsialmaupun total. ザ

20 Saya memiliki tinggi badan yang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan dalam 1/

pengum uman penerimaan Sl PENCATAR kementerian Perhubungan Tah un 2A22.

*Keterangan : iika iawaban kosong akan dianggap "TIDAK" untukseluruh pertanyaan dan dianggap tidak
memenuhi persyaratan administrasi.

Saya menyatakan bahwa keterangan jawaban yang saya isi sudah benar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila di kemudian hari temyata ditemukan bahwa Saya memberikan keterangan jawaban yang
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenamya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan Tinggi Kementerian
Perhubungan tanpa mengaiukan kehratan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Sabang,29 Apri1 2022
MenietttTngTua Yana membuat pernyataan

(DEDY HARDI) (RADH:lYA BACHDERttA)