DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : ENDANG HERLINA, A.Md.Keb NIP. 19740604 200212 2 007
2. Tempat / tanggal lahir : Selong, 04-6-1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I/IIIb
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi : Dinas kesehatan LOTIM
11. Masa kerja golongan : 20 Tahun 00 Bulan
12. Digaji menurut : PP No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp .3.665.900
13. Alamat/tempat tinggal : Nibas Desa Masbagik Utara Kec.Masbagik Kab.LOTIM

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai - Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp -
sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp -
c. Kawin sah dengan :
No Nama/Suami/Istri Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 ANHARI 31-12-1967 12-11-1994 PNS - -

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan , tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak

Masbagik, 31 Desember 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Masbagik Yang menerangkan

H. MUSTAFA, S.Kep ENDANG HERLINA, A.Md.Keb

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19740604 200212 2 007
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji

No Nama Status Tanggal Belum Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Lahir dari perkawianan Keterangan
Anak Lahir pernah pada a. Beasiswa/darma
(ak), kawin siswa Nama ayah Nama ibu Tanggal 1). Diangkat
(at), b. Ikatan dinas meninggalnya/ menurut :
(aa) Diceraikannya a. Putusan
Ayah/Ibu pengadilan
negeri
b. Hukum
adopsi bagi
keturunan
tionghoa
1 - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak Tanggal Lahir Belum pernah Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
(ak), (at), (aa) kawin pada c. Beasiswa/darma tidak bekarja
siswa
d. Ikatan dinas
1 - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan