Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MODEL SURAT.

PENDAFTARAN-CALON

MODEL SURAT.PENDAFTARAN-CALON

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAKEUS YONATHAN MUNDONI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SERUI, 21-04-1982/41 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta -

Alamat : JL. GANG SURABAYA RT 004/RW 003


TARAU, KEC. YAPEN SELATAN, KEPULAUAN
YAPEN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Kabupaten Kepulauan
Yapen berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten
Kepulauan Yapen Nomor …………………………… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Serui, 20 July 2023

PENDAFTAR,

Meterai
Rp10.000
( SAKEUS YONATHAN
MUNDONI )

Anda mungkin juga menyukai