SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini kami masing-masing dua orang bangsa Indonesia beragama
islam yakni :

I. Nama : MARNUN Bin HARUN

Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Cilempung Desa Pasirjaya Kec. Cilamaya Kulon –Karawang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : NURLATIFAH Binti NURDARIM

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cilempung Desa Pasirjaya Kec. Cilamaya Kulon –Karawang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini rabu tanggal lima mei tahun dua ribu sepuluh, kami kedua belah pihak dalam keadaan
sehat badan sempurna akal serta tidak ada unsur tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun bahwa
saya PIHAK PERTAMA benar-benar telah menjual sebidang tanah darat dan satu bangunan rumah
atas nama hak milik saya sendiri kepada PIHAK KEDUA, dengan harga Rp. 15.000.000,- (lima
belas juta rupiah ) tanah darat tersebut terletak di Dusun Cilempung Desa Pasirjaya berdasarkan
Buku C Desa Pasirjaya kikitir No. 2366 Persil No. 126 D. II Luas 0.142 M2.

Dengan batas-batas

Utara : Saluran air / dampyang

Timur : Tanah darat pengairan / M. ATA
Selatan : Tanah Darat Sakam / Tarlem
Barat : Tanah Darat Maryam / Sari’ah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesunguhnya serta berani di hadapkan pada Pihak
berwajib bilamana pernyataan tidak benar.

Pasirjaya, 5 Mei 2010

Pihak Kedua / Pembeli Pihak Pertama/ Penjual

NURLATIFAH Binti NURDARIM MARNUN Bin HARUN

Mengetahui
Kepala Desa Pasirjaya

JAENUDIN SOFYAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini kami masing-masing dua orang bangsa Indonesia beragama
islam yakni :

I. Nama : SARI’AH Binti MASBUL

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Cilempung Desa Pasirjaya Kec. Cilamaya Kulon –Karawang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ANI NURHANI Binti HARUN

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cilempung Desa Pasirjaya Kec. Cilamaya Kulon –Karawang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini rabu tanggal lima mei tahun dua ribu sepuluh, kami kedua belah pihak dalam keadaan
sehat badan sempurna akal serta tidak ada unsur tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun bahwa
saya PIHAK PERTAMA benar-benar telah menjual sebidang tanah darat atas nama hak milik saya
sendiri kepada PIHAK KEDUA, dengan harga Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah ) tanah darat
tersebut terletak di Dusun Cilempung Desa Pasirjaya berdasarkan Buku C Desa Pasirjaya kikitir No.
2366 Persil No. 126 D. II Luas 50 M2.

Dengan batas-batas

Utara : Saluran air / dampyang

Timur : Tanah darat Maryam / Nurlatifah
Selatan : Tanah Darat Maryam
Barat : Tanah Darat Maryam
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesunguhnya serta berani di hadapkan pada Pihak
berwajib bilamana pernyataan tidak benar.

Pasirjaya, 5 Mei 2010

Pihak Kedua / Pembeli Pihak Pertama/ Penjual

ANI NURHANI Binti HARUN SARI’AH Binti MASBUL

Mengetahui
Kepala Desa Pasirjaya

JAENUDIN SOFYAN
 SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum SALEH BIN SAKUN
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa :
SALEH Bin SAKUN tempat tinggal yang terakhir di Dusun Cilempung Desa Pasirjaya Kecamatan
Cilamaya Kulon Kabupaten Karawang, pada tahun 1977 telah meninggal dunia di dusun kecemek
Desa bayur Kidul Kecamatan Cilamaya Kulon Kabupaten Karawang, dari perkawinan SALEH Bin
SAKUN dengan istrinya TARNIEM Binti DARIMAHtelah dilahirkan dan kini masih hidup 5 orang
anak yakni :

1. Nama : RUSMI Binti SALEH umur 50 tahun Cilempung- Pasirjaya

2. Nama : CARKAM Bin SALEH umur 47 Tahun Cilempung- Pasirjaya
3. Nama : WARYA Bin SALEH umur 44 tahun Rawagempol – Cilamaya Wetan
4. Nama : CAMI Binti SALEH umur 41 tahun Cilempung- Pasirjaya
5. Nama : TARUNi Binti SALEH umur 39 tahun Cilempung- Pasirjaya

Pada hari ini rabu tanggal lima bulan mei tahun dua ribu sepuluh kami sedang dalam keadaan sehat
badan sempurna akal, serta tidak ada unsur tekanan ataupun paksaan dari Pihak manapun bahwa :

Tanah pekarangan di blok masjid atas nama TARNIEM Binti DARIMAH berdasarkan buku C Desa
Pasirjaya Kikitir No. 1006 Persil No. 126 D.I luas 0.052 Ha. tersebut benar-benar dijual kepada anak
saya sendiri yakni CAMI Binti SALEH .

Dengan batas-batas
Utara : Tanah Darat Marnun / Nurlatifah
Timur : Tanah darat sakam / Tarlem
Selatan : Jalan Desa Pasirjaya
Barat : Tanah Darat Maryam
Demikian kami 6 orang anak dan istri tersebut adalah satu-satunya ahli waris mendiang SALEH Bin
SAKUN.
Pasirjaya, 5 Mei 2010
Kami Para ahli waris
Menyaksikan dan Menyetujui

RUSMI ……………
CARKAM …………….
WARYA …………….
CAMI …………….
TARUNI …………….

Pihak Pembeli Pihak Penjual

CAMI Binti SALEH TARNIEM Binti DARIMAH

Mengetahui
Kepala Desa Pasirjaya

JAENUDIN SOFYAN