Hari/Tanggal : _____________________

Desa/Kelurahan : _____________________ Nilai : _____________

Kecamatan : _____________________
INDIKATOR PENILAIAN
SEKRETARIS

TIDAK BOBOT
NO URAIAN ADA KETERANGAN
ADA (1-20)
I Ruangan Sekretariat P.PKK Desa/ Kelurahan
IIMC
IIILaporan Ketua PKK Desa / Kelurahan
IV Ucapan Selamat Datang Ketua TP PKK Kecamatan
V Profil Kecamatan , Desa / kelurahan
VI SK-SK : SK Pembina
1. Sekretaris - SK Ketua PKK Desa/Kelurahan
- SK A nggota PKK Desa/ Kelurahan
- SK Dasa Wisma
- Penunjuk Desa Binaan
2. Pokja 1 - SK Simulasi
- SK BKL
- SK BKR
3. Pokja II - SK PAUD
- SK BKB
- SK UP2K
- SK KF
- SK Kejar Paket
4. Pokja III - SK KWT
- SK HATINYA PKK
- SK Kader Pangan
- SK Kader Sandang
- SK Kader Tatalaksana Rumah Tangga
5. Pokja IV - SK Posyandu
- SK Kader Gizi
- Sk PHBS
- SK Kesling
- SK Penyuluhan Narkoba
- SK KB
- SK GSI
SK Posbindu
- SK Lain - Lain
VII A T R I B U T
1 Papan Nama Sekretariat PKK TP.PKK Desa/Kelurahan
2 KOP. Surat
3 Stempel PKK
4 Burung Garuda
5 Gambar Presiden & Wakil Presiden
6 Vandel PKK
7 Lambang PKK
8 Lencana PKK
9 Papan Mars PKk
10 Baju Seragam PKK
11 Plakat PKK
 TIDAK BOBOT
NO URAIAN ADA KETERANGAN
ADA (1-20)
VIII ATRIBUT TAMBAHAN
1 Papan Bagan Mekanisme
2 Papan Bgan Struktur TP. PKK Kecamatan, Desa / Kelurahan
3 Foto Bupati dan Wakil Bupati
4 Foto Ketua TP PKK Kabupaten dan Wakil
5 Foto Ketua TP PKK Kecamatan dan Wakil
6 Foto Ketua TP PKK Desa/Kelurahan dan Wakil
7 Amplop PKK (berlogo PKK)
8 Lembar Disposisi
9 Aplikasi Informasi Teknologi (INOVASI)
IX PAPAN DATA KEGIATAN
1 Papan Data Umum ( 21 Kolom )
2 Papan Data Kegiatan Pokja I s/d IV
3 Papan Data Kegiatan Kegiatan Posyandu
4 Papan Jumlah Pengunjung Posyandu
5 Papan Data Kegiatan warga Desa/Kelurahan
6 Papan Data Kegiatan Ibu Hamil, Melahirkan, Nifas, Ibu Meninggal
dan Kematian Bayi
X Buku Wajib Administrasi PKK
Buku Daftar Anggota TP PKK Kecamatan, Desa / Kleurahan (
1
11 Kolom )
2 Buku Buku Daftar Anggota TP. PKK & Kader (13 Kolom )
3 Buku Agenda Surat Masuk (8 Kolom) dan Keluar (7 Kolom)
4 Buku Kegiatan (7 Kolom )
5 Buku Notulen
6 Buku Inventaris (8 Kolom)
7 Buku Keuangan (12 Kolom )
XI Buku Tambahan
1 Buku Program Kerja (2021, 2022, 2023)
2 Buku Tamu
3 Buku Ekspedisi
4 Buku Prestasi DLL.
5 Buku Laporan Tahun ( 2021, 2022 )
6 Buku Pemanfaatan Tanah Perkarangan / HATINYA PKK
7 Buku Industri Rummah Tangga
8 Buku Data Pelatihan Kader
9 Buku Isian Data Aset Desa/Kelurahan
10 Buku Taman Bacaan
11 Buku Koperasi
12 Buku Kejar Paket
13 Buku Posyandu
14 Buku Kelompok Simulasi & Penyuluhan
15 Buku Inovasi
16 Buku Dokumentasi
17 Buku Disposisi
 TIDAK BOBOT
NO URAIAN ADA KETERANGAN
ADA (1-20)
XII Papan Informasi
Papan 10 Program Pokok PKK
Papan HATINYA PKK
Papan Panca GSI
Papan 4 TERLALU
Papan 17 UPGK
Papan Makna Logo PKK
Papan Panca Etos
Papan Panca Etika
Papan Panca Tertib
Papan 3 Terlambat
Papan 4 Tepat
Papan 8 Fungsi Keluarga
Papan Kegiatan Ketua TP.PKK Desa/Kelurahan
XIII Buku Program Kerja TP.PKK Desa/Kelurahan
1 Sekretaris
2 Bendahara
3 Pokja I s/d IV
BUKU DASAWISMA
Data Warga - Kegiatan Warga
Data Keluarga
Pemanfaatan Lahan Pekarangan / HATINYA PKK
Industri Rumah Tangga
Catatan Keluarga

Rekafitulasi Catatan dan Kegiatan Warga Kelompok Dasawisma

Rekapitulasi Catatan Dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RT

Rekapitulasi Catatan Dan Kegiatan Warga Kelompok PKK RW
Rekapitulasi Catatan Dan Kegiatan Warga Kelompok TP. PKK
Desa/Kelurahan
Rekapitulasi Data Ibu Hamil , Melahirkan, Nifas, Ibu Meninggal,
Kelahiran Bayi, Bayi Meninggal, dan Kematian Balita Kelompok
Dasawisma
Rekapitulasi Data Ibu Hamil , Melahirkan, Nifas, Ibu Meninggal,
Kelahiran Bayi, Bayi Meninggal, dan Kematian Balita Kelompok
PKK RT
Rekapitulasi Data Ibu Hamil , Melahirkan, Nifas, Ibu Meninggal,
Kelahiran Bayi, Bayi Meninggal, dan Kematian Balita Kelompok
PKK RW
Rekapitulasi Data Ibu Hamil , Melahirkan, Nifas, Ibu Meninggal,
Kelahiran Bayi, Bayi Meninggal, dan Kematian Balita Kelompok
PKK Desa / Kelurahan
JUMLAH KELOMPOK DASAWISMA
PENGETAHUAN KADER
(TANYA JAWAB DENGAN KADER DASAWISMA)

Peran Serta Masyarakat

Tangerang, ____________________ 2023

PENILAI

______________________________