The Effectiveness of

Aripiprazole in Treating SUD

with Psychotic Disorders
Tribowo Tuahta Ginting
Persahabatan Hospital
Addiction Psychiatry Division
Outlines
• Substance Abuse
• Comorbidity Substance Abuse and Mental Illness
• Psychiatry comorbidity
• Treatment
• Summary
Substance Abuse
• Penyalahgunaan zat mengacu pada
penggunaan zat yang berlebihan yang
merugikan diri sendiri, masyarakat, atau
keduanya.
• Mencakup ketergantungan fisik dan
ketergantungan psikologis.
• Ketergantungan fisik yang disebabkan
oleh penggunaan obat yang
berkepanjangan mengacu pada keadaan
fisiologis yang berubah di mana gejala
putus zat terjadi saat obat dihentikan.
• Ketergantungan psikologis mengacu pada
keadaan kebutuhan yang sangat kuat
untuk terus menggunakan zat tanpa
adanya ketergantungan fisik
 Komorbiditas
• Komorbiditas - Dual diagnosis - • Dua atau lebih gangguan atau
co-occurence penyakit yang terjadi atau
terdapat pada satu orang
• Dapat terjadi bersamaan dalam
satu waktu atau berbeda waktu
Dual • Adanya interaksi antara penyakit
Gangguan A diagnosis Gangguan B yang dapat memburuk karena hal
yang lain
• CAMI - MICA
 Komorbiditas
Tiga kemungkinan yaitu :
1. Adanya faktor risiko umum yang berkontribusi pada terjadinya
gangguan mental dan gangguan penggunaan zat
Genetik

Faktor stres Faktor lingkungan

 Komorbiditas
2. Gangguan mental dapat berkontribusi pada pemakaian zat dan
gangguan penggunaan zat
• menggunakan alkohol atau zat lain untuk membantu mereka
lebih nyaman
• self medication
• gangguan mental → perubahan otak → mendorong
munculnya efek reward karena zat → seseorang akan
melanjutkan penggunaan zat tersebut
 Komorbiditas
3. Penggunaan zat dan adiksi dapat berkontribusi pada
perkembangan gangguan mental
• Penggunaan zat akan menyebabkan perubahan pada otak
sehingga pada seseorang lebih sering muncul gangguan mental
 4 Model Umum Komorbiditas
Zat dan Gangguan Mental

• Secondary psychiatric disorder models

• Secondary SUD models
• Common factor models
• Bidirectional models
 Fundamentals: Concurrent Disorders

Secondary Psychiatric Disorder Model

• penggunaan zat berperan pada onset

gangguan mental pada individu yang tidak
pernah mengalami gangguan mental
SUD
sebelumnya
• Efek psychotomimetic (stimulan,
Monoaminergic
systems and
halusinogen, kanabis)
others
• Psychotomimetic drugs → gangguan psikotik
jangka panjang → hipotesis katekolamin
Psychiatric
disorders pada skizofrenia atau gangguan mood.
• Stimulansia berkelanjutan : kindling effect
atau sensitivitas berlebihan pada respon dan
perilaku → gangguan mental
 Secondary SUD models
Gangguan psikiatrik → memakai zat
Psychiatric
A. model pengurangan gejala Disorder
(alleviation of symptom)/model
dysphoria
Dysphoric
• istilah self medikasi untuk State
mengurangi gejala psikiatri.
• Pasien seringkali mengalami
disforia/disforik sehingga Substance
use
menggunakan zat untuk
mengurangi hal tersebut
(Adan & Benaiges, Neuropathology of Drug Addictions and Substance Misuse, 2016: 258-268)
B. Model faktor risiko yang multiple
Banyak faktor risiko yang berkaitan
dengan gangguan mental yang
serius : isolasi sosial, ketrampilan
interpersonal yang kurang,
kemiskinan, berhubungan dengan
kelompok pengguna, tinggal di
lingkungan dengan masalah
penggunaan zat yang tinggi
C. supersensitivitas model (neural
diathesis-stress model)
• merupakan elaborasi dari model
kerentanan stress pada skizofrenia
yaitu adanya interaksi antara stress
lingkungan dengan kerentanan
psikobiologi → sensitivitas biologi
• Adanya misuse zat dalam jumlah kecil
pada pasien gangguan mental, selain
itu pasien gangguan mental sangat
sensitif terhadap zat dengan jumlah
kecil, dan sensitif terhadap efek negatif
yang muncul saat relaps pada
penggunaan zat yang sedikit.
D. model disfungsi jaras brain reward
• terdapat tumpang tindih pada jaras
neural yang diduga berperan pada
gangguan penggunaan zat dan
gangguan mental. Hal ini
menjelaskan adanya kerentanan
biologi pada gangguan penggunaan
zat yang berkaitan dengan
neurobiology pada skizofrenia.
• Pasien skizofrenia akan mengalami
disregulasi pada jaras dopamin
(reward system) →respon yang
tumpul terhadap stimulus.
• Pasien skizofrenia menjadi rentan
terhadap penggunaan zat karena
penyalahgunaan zat akan secara
langsung menstimulasi jaras ini,
menciptakan respon yang cukup
besar secara relatif terhadap
reward dan menstimulasi
munculnya perilaku penggunaan zat
yang kompulsif.
 Fundamentals: Concurrent Disorders

Common Factor Model

• terdapat faktor yang dapat
meningkatkan kerentanan
Common munculnya kedua gangguan
tersebut.
Factor • Genetik (ekspresi gen reseptor
dopamin D2 dan D4) dan
kepribadian antisosial
• faktor lain yang dapat
meningkatkan kerentanan
munculnya komorbiditas seperti
Substance Abuse Psychiatric Illness keterlibatan faktor sosial ekonomi
dan gangguan kognitif.
 Bi-directional Models
• Adanya interaksi antara gangguan mental
dengan gangguan penggunaan zat
• Penyalahgunaan zat akan mencetuskan
munculnya gangguan mental berkaitan dengan
kerentanan biologi yang kemudian akan
mempertahankan perilaku penggunaan zat
akibat dari faktor pembelajaran sosial kognitif
seperti keyakinan, harapan, dan motif
terhadap pengunaan zat tersebut
• Gangguan penggunaan zat akan memperburuk
gangguan mental dan gejala yang semakin
memburuk tersebut akan berkaitan dengan
penggunaan zat yang semakin berat (Adan & Benaiges, Neuropathology of Drug Addictions and Substance Misuse, 2016: 258-268)
 Neurobiologi
• Dengan penggunaan zat
– Penurunan fungsi dopamin otak secara nyata
– Disfungsi regio prefrontal
(Volcow et al, The Journal of Clinical Investigation, 2003: 1444-1451)

• Stress modifies brain pathways

– Hypothalamus, pituitary and adrenal glands pathway
– Keterlibatan dari CRF (corticotrophin releasing factor)
• Pada percobaan hewan adiksi, CRH meningkatkan
penggunaan zat, tidak dapat menghentikan penggunaan zat,
dan terjadi relaps
• Terlibat dalam proses reward
(Sinha, Psychopharmacology, 2001: 343-359)
Komorbiditas Psikiatri pada Adiksi
Epidemiologi komorbiditas

(Adan & Benaiges, Neuropathology of Drug Addictions and Substance Misuse, 2016: 258-268)
Epidemiology of Concurrent Disorder

(Toftdahl, Nordentoft & Hjorthøj, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016:129-140)

 Komorbiditas Psikiatri pada Adiksi
Skizofrenia
• Studi ECA:
• pasien dengan skizofrenia memiliki
riwayat penggunaan zat (47%),
riwayat penggunaan alcohol
sebesar 34%, dan penggunaan obat
lainnya sebesar 28%.
• Zat yang paling sering digunakan
oleh pasien skizofrenia adalah
nikotin (75%-90%), alcohol (25-
45%), kokain (15-50%), dan kanabis
(31%)
Gangguan Bipolar
• Gangguan bipolar cukup sering
terjadi bersama dengan gangguan
penggunaan zat (56%).
Komorbiditas Bipolar I lebih banyak
dari bipolar II.
• penggunaan alkohol dan nicotine
cukup sering pada gangguan
bipolar.
• Zat yang cukup sering lainnya yang
digunakan oleh pasien dengan
gangguan bipolar adalah
mariyuana, alcohol, dan kokain
Depresi
• Menurut studi ECA, terdapat
peningkatan risiko gangguan depresi
pada pasien gangguan penggunaan zat
dan juga terdapat kejadian bersama
antara gangguan penggunaan alcohol
serta obat lain dengan gangguan
depresi.
• Menurut NCA, individu dengan
gangguan depresi mayor 2,7 kali lebih
tinggi untuk mengalami gangguan
penggunaan zat dibandingkan populasi
umum dalam periode 12 bulan dan 3,6
kali lebih tinggi pada kejadian seumur
hidup.
• Menurut Brady 2003 dan Miller
1996, separuh pasien dengan
gangguan depresi mayor
mempunyai riwayat gangguan
penggunaan zat demikian juga
sebaliknya separuh pasien
gangguan penggunaan zat
mempunyai riwayat gangguan
depresi mayor
• Zat yang cukup sering dipakai oleh
pasien depresi adalah alcohol,
kokain dan opiate
Gangguan spectrum Anxietas
• Data dari ECA dan NCS menunjukkan
bahwa gangguan anxietas disertai oleh
gangguan penggunaan alcohol atau zat
lain dengan risiko 2-4 kali lipat.
• Gangguan panik dan obsesif kompulsif
meningkatkan angka gangguan
penggunaan zat.
• Menurut NCS, gangguan cemas
menyeluruh berhubungan bermakna
dengan meningkatnya risiko
ketergantungan alkohol dibandingkan
populasi umum. Gangguan stress pasca
trauma juga berkaitan dengan
meningkatnya gangguan penggunaan zat
Perbedaan Karakteristik Gangguan Mental dan
Gangguan karena Zat

(Adan & Benaiges, Neuropathology of Drug Addictions and Substance Misuse, 2016: 258-268)

Tatalaksana
• Tatalaksana Terintegrasi
– Kolaborasi antar disiplin ilmu
– Client-centered, orientasi ke pasien
– Mengurangi penggunaan zat
– Meningkatkan fungsi dan memperbaiki
gejala psikiatri
– Menurunkan angka hospitalisasi
– Meningkatkan kestabilan saat di rumah
– Mengurangi angka penangkapan
– Meningkatkan kualitas hidup
(SAMHSA, Behavioral Health Treatments and
Services, 2016)
Fundamentals: Concurrent Disorders
• Perspektif jangka panjang, komprehensif,
mempertimbangkan budaya, kompetensi,
dan keamanan
• Staged interventions
• Assertive outreach (ACT)
• Motivational interventions
• Counseling, Psikoterapi : CBT, DBT,
Contegency Treatment (reward)
• TC (therapeutic community)
• Social support interventions
(Drake et al, Psychiatric Services, (Najavits, Journal of
Traumatic Stress, 2001)
 Medikasi
• Tatalaksana dilakukan bersama sama pada pasien penggunaan
zat dengan gangguan mental.
• Beberapa medikasi berguna untuk mengatasi beberapa
masalah mental seperti bupropion, untuk depresi dan
ketergantungan nikotin
• Hindari penggunaan medikasi yang menyebabkan
ketergantungan ( Benzodiazepin, stimulan)
• Beberapa medikasi tetap membutuhkan penelitian lebih lanjut
terutama pada pasien dengan komorbiditas
Kriteria Diagnosis
 Occurrence of drug-induced psychosis
• seems to be related to several pathogenetic mechanisms:
(a) higher levels of central dopamine, especially for hallucinogens or
psychedelic substances, stimulants and cathinone derivates
(b) a cannabinoid CB1-receptor agonist, in particular for cannabis-related
substances
(c) 5HT2A-receptor agonist for hallucinogenic plants, latest phenethylamines
and tryptamine derivates
(d) antagonist activity at NMDA receptors (n-methyl-D-aspartate receptors) in
ketamine and methoxetamine
(e) k-opioid receptor activation in Salvia divinorum and Mitragyna speciosa
 Antipsikotik and Dual Diagnosis
• Terdapat efikasi pada pemberian antipsikotik pada pasien dengan
skizofrenia dengan penggunaan alcohol
• Pasien dengan dual diagnosis dalam program subtitusi yang
menggunakan antipsikotik atipikal menunjukkan remisi yang lebih
baik daripada pasien yang mendapatkan antipsikotik tipikal.
• Dikatakan bahwa antipsikotik atipikal memberikan efikasi yang baik
dalam mengatasi psikopatologi, mengatasi craving, mengurangi
relaps dan meningkatkan angka remisi pada pasien dengan dual
diagnosis
 Aripiprazol dan Dual Diagnosis
• Aripiprazol bekerja unik yaitu sebagai parsial agonis pada
reseptor D2 and 5HT1a, antagonis pada reseptor 5-HT2a, dan
agonis pada reseptor D2-autoreceptors presinaptik sehingga
bisa menaikkan dan menurunkan level dopamine pada area
otak
• Pada sebuah studi oleh Skryabin et al, didapatkan bahwa
Aripiprazol terbukti lebih efektif mengatasi gejala psikopatologi
dan juga mengatasi craving dibandingkan haloperidol
menggunakan PANSS, BPRS, dan SCS
• Aripiprazole juga sama efektifnya dengan Quetiapin dalam
mengatasi gejala positif skizofrenia tetapi aripiprazole
dikatakan lebih efektif pada penggunaan zat dibandingkan
quetiapin
• Dan secara statistik lebih bermakna dibandingkan dengan
quetiapine dalam mengatasi craving pada komponen gangguan
isi pikir, sedangkan quetiapine lebih bermakna mengatasi
masalah mood, dan haloperidol bermakna dalam mengatasi
masalah perilaku yang merupakan komponen dari craving
• Pada studi juga dikatakan gejala psikopatologi berhubungan
linier dengan gejala craving
• ketika pemberian aripiprazol efektif mengurangi gejala
psikopatologi, maka gejala craving juga menurun
• Adanya bukti kesetaraan sindrom dari manifestasi gejala
psikopatologi dan gangguan penggunaan zat, terutama craving
• Hal yang sama juga disebutkan dalam penelitian Cuomo I, et al
yang membandingkan pemberian long acting injection
paliperidone dan aripiprazol pada pasien dual diagnosis
psikotik dan SUD, yang menunjukkan bahwa kedua LAI
tersebut menunjukkan efektivitas yang sama dalam mengatasi
gejala psikotik tetapi aripiprazol terbukti lebih efektif
mengatasi gejala craving (SCS)
• Aripiprazole menunjukkan perbaikan gejala pada pasien
dengan SUD komorbid dan gangguan bipolar atau skizoafektif
• Aripiprazole dapat mengurangi craving kokain pada pasien
dengan skizofrenia komorbid dengan SUD dan dengan
gangguan penggunaan kokain
• Aripiprazole dikatakan efektif
untuk kondisi dual diagnosis
karena adanya keterlibatan
reseptor D2 pada penggunaan
zat dan juga gejala psikotik,
sehingga pemberian Aripiprazol
sebagai parsial agonis akan
membantu regulasi dopamin di
reseptor D2 pada pasien dual
diagnosis terutama pasien
psikotik
 Kesimpulan
• Komorbiditas menggambarkan dua atau lebih gangguan atau
penyakit yang terjadi atau terdapat pada satu orang. juga
merujuk pada adanya interaksi antara penyakit yang dapat
memburuk karena hal yang lain
• Terdapat tiga kemungkinan terjadinya kejadian co-
occurrence yaitu adanya faktor risiko umum, gangguan
mental berkontribusi pada pemakaian zat dan SUD,
penggunaan zat berkontribusi pada perkembangan
gangguan mental
 Kesimpulan
• Terdapat 4 model yang dapat menjelaskan terjadinya
komorbiditas psikiatri dengan gangguan penggunaan zat
yaitu secondary psychiatric disorder models, secondary SUD
models, common factor models, bidirectional models
• Gangguan mental yang umum berkaitan dengan gangguan
penggunaan zat adalah skizofrenia, gangguan depresi, bipolar
dan gangguan spektrum anxietas.
• Diperlukan pendekatan yang komprehensif meliputi
identifikasi dan evaluasi kedua kondisi tersebut dan
ditatalaksana keduanya
• Aripiprazol bekerja unik yaitu sebagai parsial agonis pada reseptor
D2 and 5HT1a, antagonis pada reseptor 5-HT2, dan agonis pada
reseptor D2-autoreceptors presinaptik sehingga bisa menaikkan
dan menurunkan level dopamine pada area otak
• Pemberian antipsikotik atipikal terutama aripiprazole dapat
mengatasi gejala psikotik pada SUD
• Dan Aripiprazole dan antipsikotik lain menunjukkan efektivitas yang
sama dalam mengatasi gejala psikotik tetapi aripiprazol terbukti
lebih efektif mengatasi gejala craving
TERIMA KASIH
THANK YOU

t_tuahta@yahoo.com
Reference

• Research, Data, And Information Center National Narcotics Board The Republic Of Indonesia. Health Research Of Drugs Abuse
Effects. 2019;
• Manullang BS, Hutasoit HBK, Kedokteran F, Lampung U. Gangguan Psikotik Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif Multipel pada Pria
Muda Usia 19 Tahun Psychotic Disorders Due to the Use of Multiple Psychoactive Substances in 19- years-old Young Male
Patients. Majority. 2019;8:1–6.
• Yustiana AV, Alit Aryani LN. Gangguan psikotik akibat penggunaan ganja (cannabis): studi kasus. Medicina (B Aires).
2019;50(2):400–3.
• Wilkinson ST, Radhakrishnan R, D’Souza DC. Impact of Cannabis Use on the Development of Psychotic Disorders. Curr Addict
Reports. 2014;1(2):115–28.
• Media Centre WHO, Schulte MT, Hser YI, NIDA, Booth BM, Curran G, et al. Common Comorbidities with Substance Use Disorders
Research Report Part 1: The Connection Between Substance Use Disorders and Mental Illness. J Stud Alcohol Drugs [Internet].
2010;125(2):1–46. Available from: https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/common-comorbidities-substance-
use-disorders/part-1-connection-between-substance-use-disorders-mental-illness