V5 Lampiran Usulan Alkes Puskesmas, Pustu, Dan Posyandu
V5 Lampiran Usulan Alkes Puskesmas, Pustu, Dan Posyandu
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :
Nama PJ Alkes :
No. HP :
Ruang KIA:
sesuai sesuai
60 20805038 Kateter penghisap lendir Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
kebutuhan kebutuhan
Set perawatan pasca persalinan:
Ruang KIA:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set obstetri dan ginekologi:
71 21701033 Kom dilengkapi tutup 9 9 Ruang persalinan:
Set Puskesmas keliling:
Kit bidan:
Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit UKGS
73 10605009L Kursi Gigi Lapangan 1 1
Ruang KIA:
PHN kit:
Kit bidan:
Kit SDIDTK:
85 21702034 Meteran (METLINE) 7 7
Set pemeriksaan umum:
Set Puskesmas keliling:
Kit Kesehatan Lansia/Posbindu PTM:
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial Set kesehatan gigi dan mulut:
102 10603026km 2 2
(Cryer Distal) set Puskesmas keliling:
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer Set kesehatan gigi dan mulut:
103 10603030mkm 2 2
Mesial) set Puskesmas keliling:
Set kesehatan gigi dan mulut:
104 10605039 Penumpat Plastis 4 4 set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
105 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
106 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 1 Kit bidan
Set kesehatan gigi dan mulut
107 10605030 Periodontal Probe 1 1
115 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
122 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 1 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Kit UKGS:
134 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2 2
Set Puskesmas keliling:
163 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
169 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
170 10603037 Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
173 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM
Nama Nama
NIP NIP
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.
Keterangan:
Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama Desa :
Nama Pustu/Poskesdes :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) :
Nama PJ Alkes :
No. HP :
8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2
9 20101163 Hb Meter 2
Nama Nama
NIP NIP
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
Keterangan:
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.
Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
FORMULIR USULAN KIT POSYANDU
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama PJ Alkes :
No. HP :
NO NAMA DESA NAMA PUSTU NAMA POSYANDU JUMLAH KADER Alat ukur tekanan
Pengukur lingkar
darah (tensimeter Termometer digital Pita pengukur Lila
pinggang (metline)
digital)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
Nama Nama
NIP NIP
Maksimal kader kit yang akan diberikan ke 1 posyandu adalah 5 kit untuk 5 kader terpilih
Keterangan
Jumlah alat usulan sesuai jumlah kader terpilih di posyandu