Machine Translated by Google

Artikel

Pemantauan hemodinamik jarak jauh terhadap tekanan

arteri pulmonal pada pasien dengan gagal jantung kronis
(MONITOR-HF): uji klinis acak
Jasper J Brugts*, Sumant P Radhoe*, Pascal RD Clephas†, Dilan Aydin†, Marco WF van Gent, Mariusz K Szymanski, Michiel Rienstra,
Mieke H van den Heuvel, Carlos A da Fonseca, Gerard CM Linssen, C Jan Willem Borleffs, Eric Boersma, Folkert W Asselbergs, Arend Mosterd,
Hans-Peter Brunner-La Rocca, Rudolf A de Boer untuk penyelidik MONITOR-HF

Ringkasan
Latar Belakang Pengaruh pemantauan hemodinamik terhadap tekanan arteri pulmonalis sebagian besar telah dipelajari di Amerika Serikat. Ada Lancet 2023; 401: 2113–23

kebutuhan yang jelas untuk data uji coba secara acak dari pasien yang diobati dengan terapi medis terarah pedoman kontemporer dengan tindak Diterbitkan Daring

lanjut jangka panjang dalam sistem layanan kesehatan yang berbeda. 20 Mei 2023
https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(23)00923-6
Metode MONITOR-HF merupakan uji coba acak berlabel terbuka yang dilakukan di 25 pusat kesehatan di Belanda. Pasien yang memenuhi syarat
Lihat halaman Komentar 2088
memiliki gagal jantung kronis kelas III Asosiasi Jantung New York dan riwayat rawat inap gagal jantung sebelumnya, terlepas dari fraksi ejeksi. Pasien
Publikasi online ini telah diperbaiki.
secara acak ditugaskan (1:1) untuk pemantauan hemodinamik (sistem CardioMEMS HF, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA) atau perawatan Versi yang diperbaiki pertama kali
standar. Semua pasien dijadwalkan untuk diperiksa oleh dokter mereka pada 3 bulan dan 6 bulan, dan setiap 6 bulan setelahnya, hingga 48 bulan. Titik muncul di thelancet.com pada 22
akhir primer adalah perbedaan rata-rata dalam skor ringkasan keseluruhan Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) pada 12 bulan. Juni 2023

*Berkontribusi secara merata

Semua analisis dilakukan berdasarkan niat untuk mengobati. Uji coba ini terdaftar secara prospektif dengan nomor registrasi uji klinis NTR7673 †Berkontribusi secara merata

(NL7430) di Platform Pendaftaran Uji Klinis Internasional. Departemen Kardiologi,

Kedokteran Universitas Erasmus MC
Pusat, Rotterdam,
Temuan Antara 1 April 2019 dan 14 Januari 2022, kami secara acak memasukkan 348 pasien ke dalam kelompok CardioMEMS-HF (n=176 [51%]) atau
Belanda (JJ Brugts MD,
kelompok kontrol (n=172 [49%]). Usia rata-rata adalah 69 tahun (IQR 61-75) dan median fraksi ejeksi adalah 30% (23-40). Perbedaan rata-rata perubahan SP Radhoe MD,
skor ringkasan keseluruhan KCCQ pada 12 bulan adalah 7·13 (95% CI 1·51–12·75; p=0·013) antar kelompok (+7·05 pada kelompok CardioMEMS, p=0 PRD Clephas MSc, D Aydin MD,

·0014, dan –0·08 pada kelompok perawatan standar, p=0·97). Dalam analisis responden, rasio odds (OR) dari peningkatan setidaknya 5 poin dalam skor Prof E Boersma MD,
Prof RA de Boer MD);
ringkasan keseluruhan KCCQ adalah OR 1·69 (95% CI 1·01–2·83; p=0·046) dan OR penurunan minimal 5 poin adalah 0.45 (0.26–0.77; p=0.0035) pada
Departemen Kardiologi,
kelompok CardioMEMS-HF dibandingkan dengan kelompok perawatan standar. Rumah Sakit Albert Schweitzer,
Dordrecht, Belanda

Bebas dari komplikasi terkait perangkat atau sistem dan kegagalan sensor masing-masing sebesar 97·7% dan 98·8%. (MWF dari Gent MD);
Departemen Kardiologi,
Kedokteran Universitas Utrecht
Interpretasi Pemantauan hemodinamik secara substansial meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi rawat inap pasien gagal jantung pada pasien Pusat, Utrecht, Belanda
gagal jantung sedang hingga berat yang diobati sesuai dengan pedoman kontemporer. Temuan ini berkontribusi pada bukti agregat untuk teknologi ini (MK Szymanski MD);

dan mungkin memiliki implikasi terhadap rekomendasi pedoman dan penerapan pemantauan tekanan arteri pulmonal jarak jauh. Departemen Kardiologi,
Pusat Medis Universitas
Groningen, Groningen,
Belanda

Mendanai Kementerian Kesehatan Belanda, Institut Perawatan Kesehatan (Zorginstituut), dan Laboratorium Abbott. (Prof M Rienstra MD);
Departemen Kardiologi,
Spektrum Medisch Twente,
Hak Cipta © 2023 Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.
Enschede, Belanda
(MH van den Heuvel MD);
Perkenalan intervensi dengan terapi dekongestif untuk mencegah rawat inap gagal jantung, Departemen Kardiologi,
Medisch Centrum Leeuwarden,
Gagal jantung merupakan masalah kesehatan global dengan angka kematian yang tinggi seringkali tanpa gejala atau tanda kemacetan klinis. Kurangnya gejala atau
Leeuwarden, Belanda
dan morbiditas dan merupakan salah satu penyebab utama rumah sakit tanda ini mungkin menjadi alasan mengapa banyak modalitas telemonitoring
(CA da Fonseca MD);
penerimaan pasien.1 Ketika rumah sakit beroperasi dengan kapasitas penuh, non-invasif gagal mencapai rentang waktu ini karena intervensi dilakukan jauh Departemen Kardiologi,
salah satu tantangan terbesarnya adalah merelokasi pemberian layanan dari lebih lambat dalam proses dekompensasi.2–4 Grup Rumah Sakit Twente,
Almelo, Belanda
sistem pelayanan pasif yang berpusat pada rumah sakit menuju pendekatan
(GCM Linssen MD);
yang proaktif dan berpusat pada pasien dari jarak jauh demi sistem pelayanan
Departemen Kardiologi,
kesehatan yang tahan terhadap masa depan. Bukti modalitas telemonitoring Sistem CardioMEMS-HF (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA) Rumah Sakit HAGA, Den Haag,
untuk gagal jantung kronis tidak konsisten dan dibatasi oleh pendekatan yang mengukur tekanan arteri pulmonal sebagai parameter hemodinamik yang intuitif Belanda (CJW Borleffs MD);
Departemen Kardiologi,
beragam dan heterogen.2,3 Karena kongesti hemodinamik mendahului dan dapat diinterpretasikan secara klinis serta perkiraan pengganti tekanan
Kedokteran Universitas Amsterdam
kongesti klinis yang nyata,4 pengisian sisi kiri.4 Bukti klinis dari pemantauan jarak jauh dengan sistem Pusat, Amsterdam,
parameter invasif dapat memberikan target pemantauan yang lebih memadai. CardioMEMS-HF adalah disediakan oleh uji coba CHAMPION5 di antara Belanda

Menanggapi kemacetan hemodinamik dapat mengarah pada diagnosis gagal pasien dengan jantung kelas III New York Heart Association (NYHA). (Prof FW Asselbergs MD);
Departemen Kardiologi,
jantung yang memburuk secara akurat dan tepat waktu serta peluang untuk
Pusat Medis Berliku,
melakukan diagnosis dini

www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023 2113

Machine Translated by Google

Artikel

Amersfoort, Belanda
(Seorang MD Mosterd); Departemen
Kardiologi, Maastricht
Pusat Medis Universitas,
Maastricht, Belanda
(Prof HP Brunner-La Rocca MD)
Korespondensi ke:
Prof Rudolf A de Boer,
Departemen Kardiologi,
Erasmus MC University Medical
Centre, 3015GD Rotterdam,
Belanda
radeboer@erasmusmc.nl
Penelitian dalam konteks
Bukti sebelum penelitian ini
Kami menelusuri artikel yang diterbitkan dalam bahasa Inggris di
PubMed dan menyelesaikan uji coba yang terdaftar di
ClinicalTrials.gov hingga 1 April 2023, dengan istilah penelusuran “gagal
jantung”, “sensor tekanan arteri pulmonal”, dan “uji klinis acak”.
Pencarian kami mengidentifikasi dua uji coba acak sebelumnya
(CHAMPION dan GUIDE-HF). Percobaan CHAMPION secara acak
melibatkan 550 pasien dengan gagal jantung kelas III New York Heart
Association (NYHA) dan rawat inap gagal jantung sebelumnya terlepas
dari fraksi ejeksi dan menunjukkan penurunan signifikan sebesar
28% pada rawat inap gagal jantung dalam 6 bulan.
Penelitian ini tidak ditujukan untuk kematian. Uji coba GUIDE-HF
melibatkan 1000 pasien dengan gagal jantung NYHA kelas II-IV dan
peningkatan konsentrasi N-terminal pro-B natriuretic peptida (NT-proBNP)
atau rawat inap gagal jantung sebelumnya untuk memperluas
jangkauan pasien yang memenuhi syarat. Hasil keseluruhannya netral
tetapi analisis COVID-19 yang telah ditentukan sebelumnya
menunjukkan manfaat yang signifikan dalam mengurangi rawat inap akibat gagal jantung.
Hasil GUIDE-HF mungkin terkait dengan populasi terpilih yang
memiliki risiko relatif rendah (rata-rata fraksi ejeksi 40%, tekanan arteri
pulmonalis rendah, dan NYHA kelas II) atau sebagai tambahan, karena
modifikasi interaksi COVID-19. Sampai saat ini, tidak ada data acak
yang tersedia setelah uji coba GUIDE-HF. Selain itu, data uji coba dari
sistem layanan kesehatan yang berbeda selain dari AS tidak ada, termasuk
data dari uji coba dengan akses label terbuka atau perbandingan dengan
kelompok kontrol layanan standar. Karena rekomendasi terkini dalam
pedoman gagal jantung European Society of Cardiology adalah untuk kelas
IIb dan pemantauan arteri pulmonalis tidak mendapatkan penggantian
biaya, hal ini mengakibatkan penyerapan yang minimal di
Eropa, sejauh ini, menurut data agregat ini.
Nilai tambah dari penelitian ini
Rawat inap dan kematian akibat gagal jantung tetap tinggi di antara pasien
gagal jantung. Uji coba MONITOR-HF adalah yang pertama
uji klinis acak untuk menyelidiki manfaat manajemen yang
dipandu tekanan arteri pulmonal dalam sistem layanan kesehatan Eropa.
Terdapat perbedaan yang signifikan antara Eropa dan Amerika
terkait dengan tata kelola, strategi keuangan dan penggantian biaya,
serta faktor pasien seperti status asuransi layanan kesehatan dan akses
layanan kesehatan, serta ambang batas ketersediaan layanan
rumah sakit. Mempelajari sistem layanan kesehatan yang berbeda
selain teknologi tunggal ini merupakan hal yang sangat penting dan dapat
menjawab beberapa pertanyaan yang tersisa bagi badan pengatur
dan pembayar. Belanda terkenal dengan layanan kesehatannya yang
berkualitas tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh perbandingan
registrasi CHAMP-HF AS dan CHECK-HF Belanda. Percobaan
MONITOR-HF menunjukkan tingkat terapi medis yang sesuai dengan
pedoman kontemporer dengan serapan inhibitor reseptor angiotensin-
neprilysin dan inhibitor SGLT2 yang tinggi. Selain itu, penelitian ini
memberikan informasi rinci tentang perubahan pengobatan dan
konsentrasi peptida natriuretik dari awal hingga tindak lanjut, elemen yang
kurang dalam uji coba sebelumnya yang penting untuk mempelajari efek
intervensi. Uji coba ini memberikan data baru sehubungan dengan kualitas
hidup pasien dan rawat inap gagal jantung.
Implikasi dari semua bukti yang tersedia
Temuan MONITOR-HF menunjukkan manfaat yang konsisten dari
perawatan yang dipandu hemodinamik untuk pasien gagal jantung dengan
meningkatkan kualitas hidup secara signifikan dan mengurangi rawat inap
akibat gagal jantung. Bukti tambahan pemantauan hemodinamik
selain perawatan standar di Belanda juga menarik bagi negara-negara
Eropa lainnya. Bukti agregat dari tiga uji coba dapat mempengaruhi
rekomendasi pedoman penggunaan manajemen yang dipandu
hemodinamik dengan sensor arteri pulmonalis dan program
penggantian biaya selanjutnya di seluruh Eropa dan sekitarnya.

kegagalan. Namun, uji coba GUIDE-HF6 berikutnya yang bertujuan
untuk menguji populasi pasien yang lebih luas dengan gagal jantung
kelas II-IV NYHA dan peningkatan konsentrasi peptida natriuretik
tipe N-terminal pro-B (NT-proBNP) atau rawat inap tidak meyakinkan.
Studi ini diperdebatkan dalam diskusi yang sebagian besar bersifat
statistik dan meninggalkan lapangan dengan beberapa pertanyaan.
Pertama, kedua uji coba dilakukan di Amerika Utara (terutama di
AS, dengan beberapa lokasi di Kanada). Manfaat pemantauan
tekanan arteri pulmonal di sistem layanan kesehatan lain masih
belum diketahui, karena Amerika Serikat memiliki sistem layanan
kesehatan yang berbeda, dengan kepatuhan yang relatif lebih
rendah terhadap pedoman pengobatan.
namun tingkat implantasi perangkat yang lebih tinggi dibandingkan
dengan negara-negara Eropa Barat, dan struktur layanan kesehatan
yang berbeda dengan sebagian besar negara-negara Eropa.7,8,9
Kedua, GUIDE-HF sebagian dilakukan selama pandemi COVID-19,
hal-hal berikut ini waktunya singkat dan tetap pada 12 bulan, dan
kelompok kontrol setidaknya menerima panggilan telepon
setiap 2 minggu sekali, menyisakan beberapa pertanyaan tersisa.6
Meskipun beberapa studi persetujuan pasca-pemasaran
mengkonfirmasi keamanan prosedur dan pengurangan rawat inap
akibat gagal jantung dengan kontrol historis,10,11
bukti uji gabungan hingga saat ini menghasilkan rekomendasi yang
lemah atau tidak pasti untuk sistem CardioMEMS HF dalam
pedoman gagal jantung American Heart Association/American
College of Cardiology 2022 dan European Society of Cardiology
2021: kelas IIb.12,13
Oleh karena itu, diperlukan data uji coba secara acak dengan
tambahan keragaman geografis serta seruan untuk melakukan uji
coba label terbuka dengan menggunakan kelompok kontrol layanan
standar aktual untuk menguji sistem layanan kesehatan lain dan
bukan hanya menggunakan satu teknologi saja.14 Data tersebut
mungkin menggeser keseimbangan bukti agregat.
Uji klinis acak MONITOR-HF menyelidiki efektivitas pemantauan
hemodinamik jarak jauh selain perawatan standar berikut ini.

2114 www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023

Machine Translated by Google
pedoman pengobatan kontemporer tentang kualitas hidup
(QOL) dan rawat inap gagal jantung di Belanda.15
Metode
Desain studi dan peserta
MONITOR-HF adalah uji klinis acak label terbuka prospektif
multisenter (25 rumah sakit) yang dilakukan di Belanda.
Percobaan MONITOR-HF mendaftarkan pasien dengan gagal
jantung kronis kelas III NYHA yang pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya karena gagal jantung dekompensasi atau
kunjungan mendesak dengan kebutuhan diuretik intravena
dalam 12 bulan terakhir, terlepas dari fraksi ejeksi ventrikel
kiri.15 Untuk memenuhi syarat untuk mengikuti Saat pendaftaran,
pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang
berkurang diobati dengan pengobatan yang dapat ditoleransi
secara optimal atau maksimum sesuai dengan pedoman ESC,
dan dievaluasi untuk defibrilator kardioverter implan (ICD) atau
perangkat terapi sinkronisasi jantung (CRT) jika diindikasikan.
Kriteria inklusi dan eksklusi selengkapnya tercantum dalam
lampiran (hal. 6). Rincian lebih lanjut mengenai desain penelitian
dan alasan dilakukannya penelitian label terbuka telah dilaporkan
sebelumnya.15 Protokol penelitian dan rencana analisis statistik
disediakan dalam lampiran (hlm. 3–17).
Persyaratan peraturan, pembenaran pembayar, dan dewan
pasien berperan dalam memilih kelompok desain dan kontrol
ini. Protokol ini disetujui oleh Komite Peninjau Etika Medis pusat
(METC-2018-1563) dan semua dewan peninjau kelembagaan
di lokasi yang berpartisipasi. Semua pasien memberikan
persetujuan tertulis, dan penelitian dilakukan sesuai dengan
Deklarasi Helsinki. Uji coba ini terdaftar secara prospektif
dengan nomor registrasi uji klinis NTR7673 (NL7430) di Platform
Pendaftaran Uji Klinis Internasional.
Pengacakan dan penyembunyian
Kami secara acak menugaskan peserta (1:1) untuk melakukan
penatalaksanaan gagal jantung dengan terapi medis terarah
(GDMT) dan diuretik (kelompok kontrol) atau penatalaksanaan
gagal jantung dengan GDMT dan diuretik dengan tambahan
pemantauan hemodinamik dengan sensor tekanan arteri
pulmonalis ( kelompok KardioMEMS-HF). Pengacakan
dilakukan dengan menggunakan jadwal yang dihasilkan
komputer yang dikelompokkan berdasarkan lokasi penelitian,
dengan ukuran blok 4 dan 6 dalam urutan acak. Uji coba ini
merupakan penelitian label terbuka (unmasked).
Prosedur
Sesuai protokol, pasien yang dialokasikan ke kelompok
pengobatan menjalani implantasi sensor dalam waktu 3 minggu
setelah pengacakan. Prosedur implan dijelaskan di tempat
lain.15,16 Semua pasien diinstruksikan untuk melakukan
pembacaan harian. Protokol tersebut mendefinisikan tujuan Populasi ITT terdiri dari seluruh pasien pada tanggal penandatanganan informed consent atau pengacakan.
pengobatan sebagai penurunan tekanan arteri pulmonal bila
ditingkatkan dengan penggunaan obat diuretik, neurohormonal, atauupaya
Rincian pembacaan, pemantauan, dan direkomendasikan
www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023
Artikel
respons terhadap peningkatan tekanan arteri pulmonal diuraikan
dalam lampiran (hlm. 11-13). Secara singkat, titrasi diuretik
direkomendasikan jika tekanan arteri pulmonal menunjukkan
adanya kelebihan volume intravaskular, dan titrasi vasodilator
direkomendasikan jika terlihat peningkatan resistensi vaskular.
Pada kelompok kontrol, tidak dilakukan implantasi dan pasien
ditangani dengan penatalaksanaan gagal jantung dengan
GDMT dan diuretik berdasarkan tanda dan gejala, pengukuran
laboratorium, dan ekokardiografi, tanpa informasi hemodinamik,
sesuai pedoman ESC.
Di Belanda, semua lokasi yang berpartisipasi memiliki klinik
rawat jalan khusus dengan perawat yang memberikan perawatan
latar belakang tingkat tinggi (lampiran hal 11). Semua pasien
dijadwalkan untuk diperiksa oleh dokter mereka pada 3 bulan
dan 6 bulan, dan setiap 6 bulan setelahnya. Tindak lanjutnya
identik antar kelompok. Pasien terakhir yang dimasukkan
ditindaklanjuti setidaknya selama 12 bulan. Tindak lanjut
maksimum diperpanjang hingga 48 bulan. Kami mengumpulkan
efek samping (Lampiran hal 8) dan data titik akhir selama
periode tindak lanjut. Lihat Online untuk lampiran
Hasil Titik
akhir kemanjuran primer adalah perubahan rata-rata skor
ringkasan keseluruhan Kuesioner Kardiomiopati Kansas City
(KCCQ) dari awal hingga 12 bulan antar kelompok. KCCQ
terdiri dari 23 item yang spesifik untuk penyakit
348 diacak
176 ditugaskan untuk pemantauan 172 ditugaskan untuk perawatan standar
hemodinamik
8 tidak menerima intervensi
5 menarik persetujuan
1 memenuhi kriteria eksklusi
2 meninggal sebelum implantasi
168 menerima pengobatan (termasuk dalam 172 menerima pengobatan (termasuk dalam
analisis per protokol) analisis per protokol)
49 menghentikan pengobatan 50 menghentikan pengobatan
7 menarik persetujuan yang diinformasikan 5 menarik persetujuan
40 meninggal 45 meninggal
2 menghentikan pemantauan aktif*
1 ketidakpatuhan
1 kegagalan sensor
176 dimasukkan dalam analisis niat untuk 172 dimasukkan dalam analisis niat untuk
mengobati mengobati
Gambar 1: Profil percobaan
ITT=niat untuk berobat. *Selama masa tindak lanjut, dua pasien menghentikan pemantauan aktif tetapi keduanya dilibatkan dalam studi tindak lanjut
aktif. Dalam analisis keamanan, 168 pasien menerima upaya pemasangan implan pertama dan empat pasien termasuk di dalamnya yang memerlukan
vasodilator.
pemasangan implan kedua setelah upaya pertama yang gagal (Lampiran hal 34); semua upaya kedua berhasil.
2115
Machine Translated by Google

Artikel

kegagalan.17–19 Skor berkisar antara 0 hingga 100, dengan skor

CardioMEMS (n=176) Perawatan standar (n=172)
yang lebih tinggi mencerminkan status kesehatan yang lebih baik.
Usia 69 (61–75) 70 (61–75)
KCCQ dikelola oleh personel penelitian independen, sebagian besar
Seks
di atas kertas, dan dipantau secara intensif mengenai kepatuhan
Pria 138 (78·4%) 125 (72·7%) terhadap protokol penelitian dan kelengkapan selama penelitian.
Perempuan 38 (21·6%) 47 (27·3%) Titik akhir efikasi sekunder adalah jumlah total rawat inap akibat
BMI, kg/m² 27·2 (24·4–31·6) 26·8 (24·1–31·0) gagal jantung (pertama dan berulang) dan kunjungan mendesak
Riwayat kesehatan dengan kebutuhan diuretik intravena selama masa tindak lanjut.
Infark miokard sebelumnya 81 (46·0%) 65 (37·8%) Rawat inap gagal jantung didefinisikan sebagai rawat inap yang
Intervensi koroner perkutan sebelumnya 74 (42·0%) 59 (34·3%) tidak terjadwal karena gagal jantung lebih dari 6 jam atau kebutuhan
Operasi bypass arteri koroner sebelumnya 34 (19·3%) 34 (19·8%) diuretik intravena untuk dekongesti pasien. Kunjungan mendesak
Diabetes 66 (37·5%) 68 (39·5%) juga didefinisikan sebagai rawat inap yang tidak terjadwal karena
Kecelakaan serebrovaskular atau iskemik transien 29 (16·5%) 39 (22·7%) gagal jantung dalam waktu kurang dari 6 jam dan penggunaan
menyerang
diuretik intravena untuk menghilangkan kemacetan pasien. Dalam
Fibrilasi atrium 100 (56·8%) 81 (47·1%) analisis utama, rawat inap gagal jantung total didefinisikan sebagai
Hipertensi 102 (58·0%) 98 (57·0%) gabungan rawat inap gagal jantung yang tidak terjadwal dan
Bulan sejak rawat inap gagal jantung terakhir 3·6 (1·2–6·4) 3·4 (1·6–6·7) kunjungan darurat dengan diuretik intravena. Titik akhir sekunder
Bertahun-tahun sejak diagnosis gagal jantung, median 3·4 (0·8–8·3) 3·8 (0·9–8·7) lainnya adalah analisis waktu-ke-peristiwa pertama untuk rawat inap
Menyebabkan
gagal jantung pertama, titik akhir gabungan rawat inap gagal jantung
Iskemik 93 (52·8%) 81 (47·1%) pertama dan semua penyebab kematian, atau titik akhir gabungan
Denyut jantung, detak per menit 71 (64–81) 71 (64–80) dari rawat inap pertama gagal jantung dan kematian akibat
Tekanan darah sistolik, mm Hg 112 (103–129) 115 (104–131) kardiovaskular, serta semua penyebab. kematian dan kematian
Tekanan darah diastolik, mm Hg 68 (60–75) 68 (61–76) kardiovaskular, secara terpisah, dan skor skala analog visual (VAS)
Fraksi ejeksi ventrikel kiri 30 (23–40) 30 (22–43) EQ-5D-5L dan tes berjalan 6 menit (6MWT). Logfile pengobatan
<40% 127 (72·7%) 123 (71·5%) yang terperinci adalah wajib dan dicatat untuk semua pasien
ÿ40% 48 (27·3%) 49 (28·5%) termasuk titrasi naik dan turun diuretik serta perubahan GDMT dan
Kreatinin serum (µmol/L) 127 (103–163) 124 (99–150) diuretik selama masa tindak lanjut. Buku catatan kontak pasien
eGFR, mL/menit 48 (35–60) 48 (38–63) yang terperinci dicatat. Titik akhir keselamatan utama adalah
Penyakit ginjal kronis (eGFR <60) 131 (74·4%) 121 (70·3%) komplikasi terkait perangkat atau sistem (DSRC) dan kegagalan
NT-proBNP, hal/mL 2377 (837–5153) 1905 (691–4444) sensor.
Defibrilator jantung intrinsik 94 (53·4%) 102 (59·3%)

Terapi sinkronisasi ulang jantung 46 (26·1%) 46 (26·7%)

Terapi medis
Beta-blocker 150 (85·2%) 142 (82·6%)

Penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron 154 (87·5%) 147 (85·5%) Analisis statistik

Perhitungan ukuran sampel dijelaskan secara rinci di tempat lain
Penghambat enzim pengubah angiotensin 37 (21·0%) 32 (18·6%)
(lampiran hal 16).15 Kekuatan statistik sebesar 90% pada perubahan
Penghambat reseptor angiotensin 26 (14·8%) 26 (15·1%)
rata-rata skor ringkasan keseluruhan KCCQ minimal 6 (SD 15,
Penghambat neprilysin reseptor angiotensin 81 (46·0%) 81 (47·1%)
ÿ=0·05) dipastikan jika 266 pasien tersedia untuk analisis titik akhir
Hidralazin dinitrat 10 (5·7%) 8 (4·7%)
primer pada 12 bulan.15
Antagonis reseptor mineralokortikoid 143 (81·3%) 144 (83·7%)
Perubahan dalam kelompok rata-rata skor ringkasan keseluruhan
penghambat SGLT2 12 (6·8%) 21 (12·2%)
KCCQ dinilai dengan uji t Student berpasangan . Perbedaan
Lingkaran diuretik 168 (95·5%) 167 (97·1%)
perubahan rata-rata skor ringkasan keseluruhan KCCQ antara
Diuretik tiazid 11 (6·3%) 10 (5·8%)
CardioMEMS-HF dan kelompok kontrol kemudian dianalisis
Loop dan diuretik thiazide 11 (6·3%) 10 (5·8%)
menggunakan uji t tidak berpasangan (analisis primer).
Ivabradin 14 (8·0%) 10 (5·8%)
Selanjutnya, proporsi pasien dengan setidaknya peningkatan atau
Digoksin 44 (25·0%) 39 (22·7%)
penurunan skor keseluruhan KCCQ 5 poin, 10 poin, atau 15 poin
Data berupa n (%) atau median (IQR). Semua nilai p untuk perbedaan antara kelompok yang diacak tidak signifikan. (dari awal hingga 12 bulan) diukur, dan perbedaan odds antara
Semua analisis didasarkan pada prinsip niat untuk mengobati. eGFR = perkiraan laju filtrasi glomerulus. CardioMEMS-HF dan kelompok kontrol dianalisis menggunakan
NT-proBNP= Peptida natriuretik pro-B terminal-N.
regresi logistik yang disesuaikan dengan nilai dasar. Untuk menilai
Tabel 1: Karakteristik dasar pengaruh data yang hilang pada skor ringkasan keseluruhan KCCQ
dalam 12 bulan, kami menerapkan beberapa analisis sensitivitas
(lampiran hal 14): kami mengulangi analisis ini pada kumpulan data
ukuran yang menilai dampak gagal jantung menurut persepsi pasien yang nilai 6 bulannya diteruskan ke titik waktu 12 bulan bagi mereka
terhadap status kesehatannya. yang mengalami kematian kardiovaskular setelah 6 bulan, bagi
KCCQ telah terbukti valid, andal, dan sensitif terhadap perubahan mereka yang
klinis pada pasien penyakit jantung

2116 www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023

Machine Translated by Google

Artikel

memiliki semua penyebab kematian setelah 6 bulan, dan untuk
semua peserta yang datanya hilang setelah 6 bulan. Kami
memutuskan untuk tidak meneruskan nilai yang hilang sebelum
6 bulan dengan mempertimbangkan rentang waktu ke titik waktu
utama. Selain itu, kami menguji hubungan tersebut menggunakan
model campuran linier untuk pengukuran berulang menggunakan
semua titik data pasien yang tersedia, yang digunakan untuk
menghitung tren longitudinal dalam perubahan skor ringkasan
keseluruhan KCCQ antar kelompok (lampiran hal 14). Untuk
analisis titik akhir klinis, kami menerapkan perpanjangan model
regresi Cox Andersen-Gill dengan estimasi varians sandwich
yang kuat untuk menghubungkan pengobatan yang dialokasikan
secara acak dengan total rawat inap akibat gagal jantung dan
gabungan total rawat inap akibat gagal jantung dan semua
penyebab kematian. Asumsi model untuk analisis yang dijelaskan
terpenuhi. Kami melakukan analisis sensitivitas pada strata yang
telah ditentukan berdasarkan usia, jenis kelamin, penyebab,
fraksi ejeksi di bawah 40% dan 40% atau lebih, diabetes jenis
apa pun, fibrilasi atrium, dan riwayat implan perangkat (CRT
atau ICD). Selain itu, dalam analisis subkelompok, kami
mempelajari konsistensi efek pengobatan dengan menambahkan sensitivitas COVID-19 ini menunjukkan tidak ada interaksi
istilah interaksi antara pengobatan yang dialokasikan secara
acak dan strata yang sesuai. Hubungan antara pengobatan yang
dialokasikan secara acak dan titik akhir klinis dipelajari lebih
lanjut dengan model regresi hazard proporsional Cox dalam analisis meninjau
titik akhir dipelajari menggunakan metode Kaplan-Meier,
sedangkan uji log-rank diterapkan untuk mengungkapkan
perbedaan antara kelompok perlakuan. Selain itu, penyensoran
terjadi jika terjadi penarikan, kematian, atau akhir masa tindak lanjut.
Titik akhir lainnya termasuk kuesioner VAS EQ-5D-5L dan skor
6MWT. Kami menganalisis tekanan arteri pulmonal sebagai area
di bawah kurva tekanan-waktu (AUC) dari perubahan harian
tekanan arteri pulmonal setiap pasien dari awal, dihitung
menggunakan aturan trapesium. Dengan menggunakan buku
catatan pengobatan dan kontak pasien, kami menghitung rata-
rata jumlah kontak pasien per bulan dan tingkat penggantian
obat per pasien-bulan. Semua analisis didasarkan pada prinsip
niat untuk mengobati (sejak tanggal pendaftaran, terlepas dari
menerima alokasi pengobatan) untuk seluruh periode tindak
lanjut. Titik akhir klinis juga dianalisis dalam analisis per protokol
(lampiran hal 15). Persilangan antar kelompok tidak diperbolehkan.
Rencana analisis statistik diperbarui untuk mencakup analisis
sensitivitas COVID-19 sebelum kunjungan tindak lanjut terakhir
pada tanggal 31 Januari 2023 (lampiran hal 17). Analisis
COVID-19 sehingga tidak memerlukan analisis bertingkat atau
presentasi hasil (lampiran hal 19).
Dewan pemantau keamanan data independen (DSMB)
semua data
kejadian pertama kali.keselamatan dan kejadian klinis yang tersedia. Itu
Kebebasan klinis

KardioMEMS-HF Perawatan standar Antar kelompok (95% CI) nilai p

Skor ringkasan keseluruhan KCCQ dasar 55·8 (23·3) 54·9 (22·3) 0·96 (–5·77 hingga 3·86) 0·70

Skor ringkasan keseluruhan KCCQ 12 bulan 66·1 (25·4) 56·9 (24·2) 9·19 (3·33 hingga 15·05) 0·0022

Perbedaan rata-rata ringkasan keseluruhan KCCQ pada 12 bulan 7·05 (2·77 hingga 11·33) –0·08 (–3·76 hingga 3·60) 7·13 (1·51 hingga 12·75) 0·013
(95% CI)

Analisis responden ringkasan keseluruhan KCCQ pada 12 bulan

kerusakan ÿ15 poin 21 (15·9%) 32 (21·8%) ATAU 0·65 (0·35 hingga 1·20) 0·139

kerusakan ÿ10 poin 24 (18·2%) 44 (29·9%) ATAU 0·49 (0·28 hingga 0·88) 0·015

Kemunduran ÿ5 poin 32 (24·2%) 58 (39·5%) ATAU 0·45 (0·26 hingga 0·77) 0·0035

Peningkatan ÿ5 poin 63 (47·7%) 56 (38·1%) ATAU 1·69 (1·01 hingga 2·83) 0·046

Peningkatan ÿ10 poin 55 (41·7%) 45 (30·6%) ATAU 1·85 (1·09 hingga 3·15) 0·020

Peningkatan ÿ15 poin 44 (33·3%) 31 (21·1%)) ATAU 2·27 (1·26 hingga 4·08) 0·011

Titik akhir klinis selama masa tindak lanjut

Total rawat inap gagal jantung, kejadian (tingkat per tahun pasien) 117 (0·381) 212 (0·678) SDM 0·56 (0·38 hingga 0·84) 0·0053

Total rawat inap akibat gagal jantung dan semua penyebab kematian, 159 (0·518) 257 (0·822) SDM 0·63 0·44 hingga 0·90) 0·011

kejadian (tingkat per tahun pasien)

Hanya kunjungan mendesak, acara (tarif per tahun pasien) 11 (0·036) 17 (0·054) SDM 0·65 (0·23 hingga 1·88) 0·440

Waktu rawat inap gagal jantung pertama, kejadian (tingkat per 63 (0·254) 85 (0·395) SDM 0·67 (0·49 hingga 0·93) 0·017

tahun pasien)

Waktu rawat inap gagal jantung pertama, kunjungan darurat, atau 71 (0·286) 91 (0·423) SDM 0·71 (0·52 hingga 0·97) 0·032

kematian kardiovaskular, kejadian (tingkat per tahun pasien)

Waktu rawat inap gagal jantung pertama, kunjungan mendesak, atau 81 (0·327) 98 (0·455) SDM 0·75 (0·56 hingga 1·01) 0·054

semua penyebab kematian, kejadian (tingkat per tahun pasien)

Kematian kardiovaskular, kejadian (angka per tahun pasien) 25 (0·081) 31 (0·099) SDM 0·83 (0·49 hingga 1·39) 0·485

Semua penyebab kematian, kejadian (tingkat per tahun pasien) 42 (0·137) 45 (0·144) SDM 0·96 (0·63 hingga 1·46) 0·846

Data adalah n (%) mean (SD) Rerata masa tindak lanjut adalah 1·78 tahun (SD 0·9). Rawat inap gagal jantung total merupakan gabungan dari rawat inap gagal jantung dan kunjungan darurat.
HR=rasio bahaya, CI=interval kepercayaan, KCCQ=Kansas-City-Cardiomyopathy-Questionnaire, OS=skor ringkasan keseluruhan, p=p-value. Semua analisis berdasarkan niat untuk
merawat.

Tabel 2: Titik akhir primer dan hasil klinis selama masa tindak lanjut

www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023 2117

Machine Translated by Google

Artikel

DSMB secara teratur meninjau akumulasi data uji coba dan

Skor ringkasan keseluruhan KCCQ 80 B Skor ringkasan klinis KCCQ
KardioMEMS-HF
memberi saran kepada sponsor mengenai kelanjutan
Perawatan standar p = 0,0059 keamanan, validitas, dan manfaat ilmiah dari uji coba
hal=0·0054
hal=0·0022 hal=0·014
70 hal=0·029
tersebut. Komite efek samping serius yang tidak terduga
hal=0·032
dan independen dibentuk untuk menilai keterkaitan efek
60 samping terhadap perangkat atau prosedur implan. Komite
ekK
rC
Cro
tra B
s

klasifikasi kejadian klinis yang independen dan buta meninjau

iQ

50 dan memutuskan semua kematian, rawat inap yang tidak

terjadwal, dan kunjungan mendesak dengan penggunaan diuretik intrav
40

Peran sumber pendanaan

D Skor kualitas hidup KCCQ
C KCCQ skor gejala total 80 Studi yang diprakarsai peneliti ini dirancang dan dilaksanakan
hal=0·0018
hal=0·0027
hal=0·0010 oleh Erasmus MC University Medical Center (organisasi
hal=0·0025
penelitian klinis dan sponsor). Data dipantau, dikumpulkan,
70 hal=0·0082
hal=0·014 dan dikelola oleh sponsor.
Studi ini didanai oleh Kementerian Kesehatan Belanda dan
60
Institut Perawatan Kesehatan Nasional sebagai program
ekK
CrroC
tra
iQ Bs

cakupan bersyarat untuk inovasi dalam layanan kesehatan.

50
Abbott Laboratories (IL, AS) berkewajiban untuk memberikan
40
hibah dengan menanggung biaya studi klinis tanpa ikut serta
dalam desain, atau pelaksanaan penelitian atau komponen,
Skor keterbatasan fisik E KCCQ F Skor batasan sosial KCCQ analisis, atau penulisan apa pun.
80

hal=0·0014 Hasil
70 hal=0·037 hal=0·087
hal=0·082
Antara 1 April 2019 dan 14 Januari 2022, kami secara acak
hal=0·67 hal=0·59 memasukkan 348 pasien ke dalam kelompok CardioMEMS-
60
HF (n=176 [51%]) atau kelompok kontrol (n=172 [49%];
ekK
CrroC
tra
iQ Bs

gambar 1). Pasien terakhir menyelesaikan tindak lanjut pada

50
31 Januari 2023. Rata-rata waktu tindak lanjut adalah 1·8
tahun (SD 0·9). Kelompok-kelompok tersebut serupa dalam
40
Dasar 3 bulan 6 bulan 12 bulan Dasar 3 bulan 6 bulan 12 bulan hal karakteristik dasar (tabel 1).
Pasien pada kedua kelompok memiliki rata-rata skor
Gambar 2: Rata-rata domain skor KCCQ selama masa tindak lanjut
ringkasan keseluruhan KCCQ awal yang serupa (55·8 [SD
nilai p disajikan pada setiap titik waktu untuk perbedaan antar kelompok. KCCQ berisi enam domain dengan nilai rata-rata yang diplot
dari kedua kelompok perlakuan. KCCQ=Kuisioner Kardiomiopati Kota Kansas.
23·3] pada kelompok CardioMEMS-HF dan 54·9 [22·3] pada
kelompok perawatan standar; p=0·70; tabel 2). Perubahan
rata-rata skor ringkasan keseluruhan KCCQ antara awal dan
100 Perawatan standar 12 bulan di antara pasien dalam kelompok CardioMEMS-HF
KardioMEMS-HF
47·7%
adalah +7·05 (95% CI 2·77 hingga 11·33; p=0·0014),
50
dibandingkan dengan –0 · 08 poin di antara kelompok
40
39·5%
38·1% perawatan standar (–3.76 hingga 3.60; p=0.97; tabel 2).
Oleh karena itu, perbedaan dalam perubahan skor ringkasan
28·0% keseluruhan KCCQ dari awal hingga 12 bulan adalah 7·13
%P(
neis)a

30
24·2%
22·4% (1·51 menjadi 12·75; p= 0·013) mendukung CardioMEMS
20 HF (tabel 2). Skor KCCQ untuk keenam domain disajikan
pada gambar 2. Dalam analisis responden, proporsi pasien
10 dengan peningkatan skor ringkasan keseluruhan KCCQ
setidaknya 5 poin adalah 47·7% pada kelompok CardioMEMS-
0
Kemerosotan
HF dan 38· 1% pada kelompok perawatan standar (rasio
Tidak ada perubahan Peningkatan
ÿ5 poin ÿ5 poin odds [OR] 1.69 [95% CI 1.01 hingga 2.83]; p=0.046).
Proporsi pasien dengan penurunan skor ringkasan
Gambar 3: Proporsi pasien dengan peningkatan atau penurunan kualitas hidup yang
keseluruhan KCCQ setidaknya 5 poin adalah 24,2% pada
diukur dengan perubahan skor ringkasan keseluruhan KCCQ dalam 12 bulan
kelompok CardioMEMS-HF dan 39,5% pada kelompok
ÿ² p=0.022 untuk perbedaan antar kelompok pada tiga kategori perubahan kualitas hidup. kontrol (OR 0,45 [0,26 hingga 0,77 ]; p=0·0035; tabel 2;
gambar 3). Data yang hilang terdistribusi secara merata
antar kelompok dan efek menguntungkan dari CardioMEMS-
HF terhadap perubahan rata-rata skor ringkasan keseluruhan
KCCQ dan

2118 www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023

Machine Translated by Google

Perubah
proBNP
Artikel

median
analisis responden dikonfirmasi dan konsisten dalam semua 250 Perawatan standar
analisis sensitivitas untuk data yang hilang (lampiran hal KardioMEMS-HF

20-22).
Jumlah total rawat inap gagal jantung adalah 117 pada 200

kelompok CardioMEMS-HF dan 212 pada kelompok kontrol,

mL)
yang berhubungan dengan tingkat kejadian 0,381 per pasien-

(pg/
tahun pada kelompok CardioMEMS-HF dan 0,678 per pasien- 150

tahun dalam kelompok kontrol. Oleh karena itu, tingkat rawat

NT-
inap gagal jantung total berkurang sebesar 44% (rasio
100
hazard [HR] 0.56 [95% CI 0.38–0·84; p=0·0053; tabel 2;

it a
fn iu
hla uk
aje
dlm J
gambar 4). Data titik akhir klinis lainnya disajikan pada tabel
2. Jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit gagal jantung
50
dalam waktu 4 minggu setelah pengacakan adalah tujuh
(4%) pada kelompok CardioMEMS-HF dan 14 (8%) pada
SDM 0·56 (95% CI 0·38–0·84); hal=0·0053
kelompok perawatan standar. kelompok (p=0·41). Tidak ada 0
0 6 12 18
dampak signifikan terhadap kematian yang diamati. Jumlah 24 30 36 42 48

rawat inap yang tidak terkait dengan gagal jantung tidak Nomor yang berisiko
Waktu tindak lanjut (bulan)

berbeda antara kelompok yang diacak (129 pada kelompok KardioMEMS-HF 176 159 130 93 66 41 20 7 0
Perawatan standar 172 160 147 102 67 40 22 2 0
CardioMEMS versus 132 pada kelompok Perawatan
Standar). Selain itu, kami melakukan analisis rawat inap Gambar 4: Jumlah kumulatif total rawat inap akibat gagal jantung (rawat inap akibat gagal jantung dan kunjungan

akibat gagal jantung, tidak termasuk kunjungan darurat mendesak yang membutuhkan diuretik iv) selama seluruh masa tindak lanjut

(Lampiran hal 25); melakukan analisis subkelompok yang

telah ditentukan sebelumnya, yang menunjukkan efek
0 0
pengobatan yang konsisten secara keseluruhan tetapi
merupakan sinyal potensial heterogenitas dengan efek yang
300
lebih nyata pada kardiomiopati non-iskemik (lampiran hal Tidak signifikan

26); dan melakukan analisis per protokol secara terpisah 500

600
dengan hasil serupa (lampiran hal 27). Dalam analisis per-
hal=0·013
protokol, HR total rawat inap gagal jantung adalah 0.56 900
(0·37–0·84; p=0·0048) dan HR untuk rawat inap gagal 1000 –1623·8 mm Hg, hari
jantung dari waktu ke kejadian pertama atau semua 1200

penyebab kematian adalah 0.72 (0.53–0.97; p=0.029;

lampiran hal 27). Angka-angka Kaplan Meier untuk titik akhir klinis disajikan dalam lampiran
NT-proBNP (perawatan (hlm.
standar) 36-38).
1500
1500
Rata-rata tekanan arteri pulmonal pada awal adalah 33,3 NT-proBNP (CardioMEMS-HF)
silannaiotnrim
Cae)rU
m
ra ereH
lkgtm
u A
b(t
a
p

Berarti PAP AUC (CardioMEMS-HF)

mm Hg (SD 10,6) pada pasien kelompok CardioMEMS HF, 1800

yang meningkat di atas normal. Rata-rata tekanan arteri Berarti tekanan arteri pulmonalis 33·3 mm Hg (dasar)
Berarti tekanan arteri pulmonalis 24·9 mm Hg (12 bulan)
pulmonal berkurang secara signifikan menjadi 24.9 mm Hg 2000
0 6 12
(SD 9.4) pada follow-up 12 bulan (p<0.0001). 3 9

Waktu sejak implan (bulan)

Rata-rata tekanan arteri pulmonalis AUC, yang digunakan
untuk menyatakan penurunan tekanan arteri pulmonal seiring Gambar 5: Rata-rata tekanan arteri pulmonalis AUC dan konsentrasi peptida natriuretik dari awal hingga 12 bulan
berjalannya waktu, cukup besar yaitu –1623·8 mm Hg-hari
(SD 2003·4; gambar 5; lampiran hal 39). Median NT-proBNP Rata-rata tekanan arteri pulmonalis awal dihitung sebagai rata-rata pada hari ke 0–7, dan rata-rata tekanan arteri pulmonalis
pada hari ke 12 dihitung sebagai rata-rata pada hari ke 358–65. Rata-rata tekanan arteri pulmonalis AUC
berkurang secara signifikan dari 2377 pg/mL pada awal
adalah –1623·8 (SD 2003·4) mm Hg hari pada kelompok perlakuan. AUC=luas di bawah kurva. NT-proBNP= Peptida
menjadi 1708 pg/mL (p=0·013) pada 12 bulan pada kelompok natriuretik pro-B terminal-N.
CardioMEMS-HF. Pada kelompok perawatan standar, kami
menemukan perbedaan yang tidak signifikan pada NT- kelompok dan 1.04 (0.77) pada kelompok kontrol selama
proBNP (1907 pg/mL hingga 1607 pg/mL, p=0·81) pada 12 seluruh periode tindak lanjut (lampiran hal 31), dan tingkat
bulan (gambar 5). Tingkat pengobatan dasar dan dosis rata- perubahan obat per pasien-bulan adalah 0.93 pada kelompok
rata sebagai persentase dari dosis target sesuai untuk CardioMEMS-HF dan 0· 55 pada kelompok perawatan
semua pasien dan penggunaan reseptor angiotensin- standar selama 12 bulan masa tindak lanjut (lampiran hal 31).
inhibitor neprilysin (ARNI) dan inhibitor SGLT2 cukup besar Perbedaan rata-rata skor VAS EQ-5D-5L dari awal hingga
(tabel 1; lampiran hal 28-30). Jumlah kumulatif perubahan, 12 bulan antar kelompok adalah 6·0 (95% CI 1·1 hingga
intensifikasi, dan penurunan kadar diuretik dan GDMT lebih 10·9; p=0·016) mendukung CardioMEMS-HF (+3· 0 pada
tinggi pada kelompok CardioMEMS HF dibandingkan kelompok CardioMEMS-HF dan –3·0 pada kelompok kontrol).
kelompok kontrol (gambar 6; lampiran hal 40-47). Jumlah Rata-rata skor 6MWT dari awal hingga 12 bulan meningkat
rata-rata kontak pasien per bulan adalah 1·55 (SD 1·06) di secara signifikan sebesar 29·3 m (2·4 menjadi 56·2; p=0·033)
CardioMEMS-HF pada kelompok CardioMEMS-HF tetapi tidak pada kelompok

www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023 2119

Machine Translated by Google

Artikel

itu mewakili tingkat kelompok dan bertahan hingga 12 bulan.

Sebuah GDMT

1000 Kelompok kontrol tidak menunjukkan perubahan kualitas hidup.

Selain itu, pengurangan rawat inap akibat gagal jantung juga signifikan.
Perlakuan
KardioMEMS-HF
Mengingat besarnya beban akibat gagal jantung yang harus ditanggung
800
Perawatan standar
rumah sakit, pengurangan besar-besaran tersebut merupakan sebuah

Jenis perubahan
alat yang penting untuk menjaga pasien tetap dapat berjalan selama
600 Total mungkin.
Intensifikasi Dua uji coba secara acak5,6 telah mempelajari pengaruh pemantauan
haa
nafihta upkJ
lbulumre

Turunkan versi

400
tekanan arteri pulmonal hemodinamik pada gagal jantung kronis. Hasil
kami konsisten dengan temuan uji coba CHAMPION. Namun, karena
CHAMPION merekrut pasien lebih dari satu dekade yang lalu, kami
200
melihat tingkat GDMT dan perawatan standar kontemporer yang jauh
lebih tinggi dalam penelitian kami.5 Pada dasarnya, uji coba MONITOR
0 HF menunjukkan salah satu penggunaan ARNI dan inhibitor SGLT2
tertinggi dalam uji coba untuk saat ini, dan penggunaan antagonis
B Diuretik
reseptor mineralokortikoid juga jauh lebih tinggi dalam uji coba ini
1000
dibandingkan pada sebagian besar uji coba lainnya. Oleh karena itu,
nilai tambah dari pemantauan jarak jauh dalam penelitian kami tidak
800
dapat dikaitkan dengan tingkat GDMT yang relatif lebih rendah pada
pasien dengan perawatan standar, sebuah alasan potensial yang
600 dibahas setelah temuan CHAMPION.5 Seperti disebutkan, hasil uji
coba GUIDE-HF, sebagian besar berasal dari AS, tidak meyakinkan
up
halabulumre
nafihta J
k

namun positif dalam analisis COVID-19 yang telah ditentukan

400
sebelumnya.6 Hasil uji coba kami mendukung manfaat pemantauan
hemodinamik, yang konsisten pada ketiga uji coba. Sistem layanan
200 kesehatan di Eropa dan Amerika Serikat sangat berbeda.7–9 Hal ini
meyakinkan bahwa hasil dari ketiga uji coba tersebut sangat selaras
0 dan kuat dalam konteks baru.14,21
0 3 6 9 12

Waktu tindak lanjut (bulan)

Gambar 6: Jumlah kumulatif perubahan, intensifikasi, dan penurunan obat dalam pengobatan
berdasarkan pedoman (GDMT) dan diuretik pada kedua kelompok pengobatan
Jumlah kumulatif perubahan GDMT (A) atau diuretik (B). Intensifikasi terdiri dari titrasi naik dan awal, dan
penurunan peringkat terdiri dari titrasi bawah dan penghentian.
kelompok perawatan standar (9·8 m [–20·4 hingga 40·1]; p=0·52).
Dalam analisis eksplorasi, peningkatan skor ringkasan keseluruhan
KCCQ pada kelompok CardioMEMS-HF berhubungan positif dengan
peningkatan jarak 6MWT, skor VAS EQ-5D-5L, dan kelas NYHA
(lampiran hal 33). Frekuensi unggahan arteri pulmonalis (harian)
adalah 84,3% selama masa tindak lanjut. Kebebasan DSRC adalah
97·7% (DSRC terjadi pada empat [2·3%] dari 172 implan) dan
kebebasan kegagalan sensor adalah 98·8% (kegagalan sensor pada
dua [1·2%] dari 168 sensor aktif; lampiran hal 34). Pada empat (2%)
pasien, terjadi komplikasi terkait perangkat (dua hemoptisis dan dua
aritmia memerlukan tindakan invasif; lampiran hal 34).
Diskusi
Studi MONITOR-HF menunjukkan bahwa pemantauan hemodinamik
dan penyesuaian diuretik dan GDMT individual secara signifikan
meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi jumlah rawat inap akibat
gagal jantung.
MONITOR-HF adalah uji klinis acak pertama untuk pemantauan
hemodinamik di Eropa dan mempertimbangkan kualitas hidup dan
rawat inap gagal jantung berulang.
Peningkatan kualitas hidup sangat besar mengingat hal itu
Kekuatan khusus dari uji coba kami adalah konsistensi antara
elemen-elemen penting dari pendekatan pemantauan jarak jauh. Kami
melaporkan efek yang menonjol pada tekanan arteri pulmonal, disertai
dengan penurunan yang jelas dalam konsentrasi peptida natriuretik
yang terkait dengan peningkatan perubahan, terutama pada diuretik,
tetapi juga pada pengobatan yang diarahkan oleh pedoman lainnya, di
antara pasien yang dialokasikan untuk pemantauan jarak jauh. Untuk
lebih memahami mekanisme manfaat terapi panduan tekanan arteri
pulmonal, kami melaporkan secara rinci perubahan obat. Manfaat
tambahan dari pemantauan hemodinamik ditunjukkan oleh optimalisasi
keadaan kongestif pasien, dengan penyesuaian dosis obat.21 Dalam
GUIDE-HF, efek yang lebih kecil pada tekanan arteri pulmonalis rata-
rata dan tingkat tekanan arteri pulmonalis pada awal yang rendah
dibandingkan dengan penelitian kami yang diamati, yang mungkin
membatasi kemungkinan perbaikan.6 Hasil kami menunjukkan
penurunan substansial dalam rata-rata tekanan arteri pulmonal dari
awal dan rata-rata respon yang lebih tinggi dibandingkan dengan uji
coba sebelumnya. Dalam menemukan peluang optimal agar
pemantauan hemodinamik dapat memberikan dampak, perbedaan-
perbedaan ini perlu diperhatikan.
Status kongestif yang lebih baik secara kronis dan respons proaktif
terhadap peningkatan tekanan arteri pulmonal mencegah memburuknya
gagal jantung yang berkembang menjadi kemacetan klinis yang
memerlukan rawat inap.22 Pemantauan jarak jauh harus diikuti dengan
pemantauan yang memadai

2120 www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023

Machine Translated by Google
struktur platform telemonitoring. Perangkat pemantauan itu sendiridan hasil. Selain itu, uji coba terhadap pedoman pengobatan seperti
tidak merawat pasien, dan dampaknya diatasi dengan mengoptimalkan ARNI dan inhibitor SGLT2 menunjukkan efek dalam kisaran
diuretik sebagai respons terhadap tekanan dan titrasi pengobatan
obat.21,22 Kepatuhan pasien terhadap teknik ini tinggi, namun juga
menimbulkan potensi kerentanan. Yang penting, dokter sering kali
perlu melakukan intervensi aktif pada pasien dengan kongesti
hemodinamik tanpa gejala tanpa gejala klinis kongestif.
Pelatihan diperlukan untuk menetapkan ambang batas dan alarm
yang tepat untuk pemantauan yang efektif. Sebagaimana dinyatakan
oleh Cleland dan rekannya,14 “untuk menguasai gagal jantung,
kuasai kongesti terlebih dahulu”; tidak ada alat invasif yang dapat
menyembuhkan pasien tanpa bertindak berdasarkan tekanan.
Jelasnya, pemantauan jarak jauh memicu interaksi antara pasien dan
perawat sebagaimana tercermin dalam jumlah perubahan obat yang
terutama menargetkan status cairan dan penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal dan konsentrasi peptida natriuretik.
Sebagian besar perubahan dilakukan pada diuretik, yang bisa
dilakukan dua arah, titrasi naik jika terjadi hipervolemia dan titrasi
turun jika terjadi hipovolemia dengan cara yang aman dan terkendali.
Kami mengakui keterbatasan desain label terbuka, serta tidak
adanya perangkat (atau kepalsuan) dalam kontrol, yang dapat rentan
terhadap bias pada titik akhir QOL dengan membuka kedoknya.
Membuka kedok mungkin meniadakan kemungkinan efek plasebo
dari perangkat pada kelompok kontrol dan sebaliknya mungkin
meningkatkan efek plasebo pada kelompok perlakuan. Dalam GUIDE-
HF, kedua kelompok mengalami peningkatan skor ringkasan
keseluruhan KCCQ tanpa perbedaan yang signifikan antar kelompok
pada 12 bulan. Namun, tingkat konsistensi dan besarnya efek yang
diamati pada berbagai tingkat, termasuk beberapa tindakan objektif
yang mendukung (tekanan arteri pulmonal, konsentrasi peptida
natriuretik, dan titik akhir klinis) dan bahwa kelompok kontrol memiliki
terapi latar belakang yang sangat tepat dan skema tindak lanjut yang
identik. , meminimalkan kemungkinan ketidaktepatan atau bias dalam
penelitian kami dan menghadirkan data baru. Selain itu, berbeda
dengan GUIDE-HF, di mana pasien kontrol dipanggil setiap 2 minggu,
perawatan standar di MONITOR-HF diberikan di klinik rawat jalan,
dan kami percaya bahwa kelompok kontrol lebih mewakili praktik
perawatan standar aktual di klinik rawat jalan untuk pertama kalinya.
waktu.
Selain itu, karena ini adalah uji coba pertama tanpa prosedur palsu
pada kelompok kontrol, analisis kami memungkinkan adanya
diskriminasi dalam perubahan kualitas hidup antara kelompok
CardioMEMS-HF dan kelompok perawatan standar yang tidak
menerima perangkat tersebut. CHAMPION tidak menilai skor KCCQ
namun menunjukkan peningkatan skor Kuesioner Minnesota Hidup
dengan HF, sedangkan skor ringkasan keseluruhan KCCQ GUIDE-
HF meningkat secara merata pada kedua kelompok.5,6 Dalam
penelitian kami, hanya pasien CardioMEMS HF yang mengalami
peningkatan skor KCCQ-OS dan pasien dalam kelompok kontrol
tidak mengalami perubahan kualitas hidup secara keseluruhan.
Meskipun uji coba dilakukan secara acak dan memiliki kekuatan yang
memadai untuk kualitas hidup, kami menganalisis data yang hilang
dengan berbagai metode yang tidak memengaruhi kesimpulan utama.
www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023
Artikel
perbedaan satu poin atau dua poin dalam skor ringkasan keseluruhan
KCCQ antar kelompok perlakuan.23–25 Kami mengamati potensi
heterogenitas sehubungan dengan penyebab gagal jantung . dengan
efek yang lebih nyata pada pasien dengan gagal jantung non-iskemik
dibandingkan dengan gagal jantung iskemik; namun, perbedaan ini
tidak diamati pada GUIDE-HF dalam ukuran sampel yang lebih besar
dan mungkin terkait dengan kebetulan. Dampak pandemi COVID-19
pada uji coba kami tidak terlalu besar, dan sebagian besar penelitian
dilakukan selama pandemi COVID-19 dalam jangka waktu yang lama
yaitu pada tahun 2019-2023, yang mungkin menjelaskan dampak
COVID-19 yang lebih kecil pada uji coba kami. hasil dibandingkan
dengan GUIDE-HF (2018-21), selain perbedaan dalam sistem
layanan kesehatan, kampanye vaksinasi, perbedaan populasi pasien,
dan tindak lanjut yang tetap dalam 12 bulan.
Terakhir, kami mengakui bahwa prosedur implan bukannya tanpa
risiko atau komplikasi dan penelitian ini tidak membahas mengenai
angka kematian. Mengingat relatif kecilnya penurunan risiko kematian,
diperlukan ukuran sampel yang lebih besar dan tindak lanjut yang
lebih lama agar dampaknya dapat terlihat; pasien yang meninggal
pada awal penelitian bisa saja mengaburkan manfaat penuh dari
teknik ini (dengan keadaan cairan yang lebih baik secara kronis)
dalam kaitannya dengan lebih sedikit kematian dalam jangka panjang.
Hasil penelitian kami mungkin mendukung komunitas gagal jantung
untuk menerapkan e-health, teknologi digital, dan telemonitoring
untuk mengurangi beban rumah sakit kami.
Proses di balik modalitas telemonitoring memerlukan tenaga kerja
penyedia layanan kesehatan dalam jumlah besar yang bekerja
dengan sinyal, ambang batas, dan alarm yang seragam agar
implementasi pemantauan pasien dapat dilakukan secara efektif.
Dengan pilihan ambang batas yang optimal, beban kerja menjadi
minimal, dan seseorang hanya secara aktif merespons alarm di luar
ambang batas yang dipilih. Dengan peningkatan pemantauan
hemodinamik, proyeksi perubahan aktivitas staf juga harus mendapat
penggantian yang sesuai, yang akan relevan untuk analisis efektivitas
biaya selanjutnya.26
Dari data yang tersedia, kita perlu menilai pasien mana yang paling
mungkin mendapatkan manfaat pada tahap penyakit mereka, karena
strategi pemantauan invasif yang ada saat ini mahal dan tidak
tersedia untuk semua pasien. Modalitas telemonitoring lain seperti
modalitas non-invasif sederhana mungkin lebih cocok untuk pasien
dengan risiko lebih rendah, pasien dengan gagal jantung bergejala
lebih sedikit, dan pasien yang memerlukan tingkat panduan yang
lebih rendah mengingat banyaknya pasien dengan gagal jantung
kronis di seluruh dunia.2,3 ,27,28
Arah penting masa depan untuk peningkatan dapat mencakup
pengembangan platform telemonitoring terpusat. Beberapa
otomatisasi berdasarkan algoritma kecerdasan buatan dapat
diintegrasikan ke dalam platform digital. Terakhir, kita harus
melibatkan pasien itu sendiri untuk menutup lingkaran tersebut.
Pasien dapat berperan aktif dalam manajemen diri, perawatan diri,
dan kesadaran akan penyakit yang mendasarinya. Aplikasi dapat
dikembangkan untuk mengintegrasikan tekanan arteri pulmonalis
2121
Machine Translated by Google
Artikel
umpan balik, gaya hidup, keseimbangan cairan, dan kepatuhan
pengobatan dengan kontak jarak jauh dua arah dengan pengasuh
mereka. Sistem perawatan terstruktur, personel yang berdedikasi,
dan keterlibatan pasien dapat menciptakan efek sinergis dari
pemantauan jarak jauh. Penelitian dan sumber daya di masa
depan mengenai topik ini diperlukan.
Studi saat ini menjembatani beberapa kesenjangan yang tersisa
dalam pengetahuan setelah dua uji coba penting sebelumnya.
Hasil agregat pemantauan hemodinamik selain perawatan standar
kini menunjukkan manfaat pengobatan yang konsisten di tiga uji
coba positif. Kesesuaian hasil uji coba ini dilakukan di era yang
berbeda, GDMT yang berkembang, kondisi yang berbeda
(pandemi vs.
non-pandemi) dan sistem serta kontrol layanan kesehatan yang
berbeda sangatlah luar biasa. Jumlah rata-rata pergantian obat
per bulan dan kontak pasien juga serupa di ketiga uji coba.
Perbedaan desain ketiga uji coba tersebut saling melengkapi dan
memperluas tingkat bukti agregat untuk penggunaan terapi yang
dipandu tekanan arteri pulmonal.
Di Eropa, sistem rumah sakit dan organisasi perawatan juga
berbeda-beda di setiap negara. Tingkat GDMT yang tinggi pada
kelompok kontrol adalah salah satu poin terkuat dari penelitian
kami dan menggarisbawahi efek menguntungkan dari pemantauan
tekanan arteri pulmonal selain perawatan gagal jantung biasa
yang berkualitas tinggi sebagai pembanding. Intervensi utama
adalah melalui penyesuaian diuretik dan keadaan dekongestif
yang lebih baik secara kronis dengan pemantauan hemodinamik.
Meskipun standar perawatan yang tinggi dan struktur organisasi
yang spesifik di Belanda, optimalisasi dan intervensi proaktif
dalam status volume dengan diuretik memberikan dampak yang
jelas pada rawat inap gagal jantung. Dekongesti yang lebih baik
dan respons proaktif terhadap tekanan memicu interaksi jarak
jauh antara pasien dan perawat dengan optimalisasi pengobatan
yang kami anggap dapat digeneralisasikan ke negara-negara
Eropa lainnya untuk mencegah rawat inap, meskipun terdapat
perbedaan antar negara.
Singkatnya, uji coba MONITOR-HF adalah uji klinis acak
pertama di Eropa yang menunjukkan bahwa pemantauan
hemodinamik setelah modifikasi individual Dan
diuretik dan GDMT
secara substansial dan signifikan meningkatkan kualitas hidup
dan mengurangi jumlah rawat inap gagal jantung di antara pasien
gagal jantung kronis.
Kontributor
SPR, PRDC, dan DA berkontribusi pada analisis data. JJB, SPR, PRDC, DA, EB,
RAdB berkontribusi pada interpretasi desain, analisis data, metodologi,
interpretasi, dan penulisan laporan. Semua penulis berkontribusi pada
pengumpulan data dan penyediaan pasien. Semua penulis meninjau analisis
data, interpretasi data, dan penulisan laporan.
Semua penulis memiliki akses penuh terhadap data penelitian dan menjamin kesetiaan
terhadap protokol serta kelengkapan dan keakuratan data, analisis, dan hasil.
Semua penulis menyetujui versi final dari laporan yang diserahkan dan menyetujui
keputusan untuk menyerahkan naskah.
Deklarasi kepentingan
JJB menerima hibah penelitian independen dari Abbott untuk peneliti memulai studi ke
rumah sakit dan melaporkan keterlibatan pembicara atau
2122
biaya dewan penasihat dari Astra Zeneca, Abbott, Boehringer Ingelheim, Bayer,
Daiichi Sankyo, Novartis, dan Vifor. CAdF menerima biaya konsultasi atau pembicara
dari Astra Zeneca, Abbott, Boehringer Ingelheim, Novartis, Pfizer, Bristol
Myers Squibb, Philips, dan Servier. CJWB menjabat sebagai dewan penasihat, atau
menjadi pembicara dengan Abbott, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
dan Novartis. HPB-LR melaporkan hibah penelitian tidak terbatas dari Vifor,
Novartis, dan Roche Diagnostics, dan melaporkan biaya konsultasi dan
pembayaran kuliah dari Vifor, Novartis, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, dan
Roche Diagnostic. RAdB telah menerima hibah atau biaya penelitian dari
AstraZeneca, Abbott, Boehringer Ingelheim, Cardior Pharmaceuticals,
Ionis Pharmaceuticals, Novo Nordisk, dan Roche; dan pernah menjadi pembicara
dengan Abbott, AstraZeneca, Bayer, Bristol Myers Squibb, Novartis, dan Roche.
Semua penulis lain menyatakan tidak ada kepentingan bersaing.
Berbagi data
Tidak ada data agregat atau data tingkat pasien yang dikumpulkan dalam uji coba
ini yang dapat disediakan secara eksternal karena peraturan internal,
persetujuan pasien, dan peraturan data di luar Erasmus Medical Center.
Namun, peneliti yang tertarik untuk berkolaborasi harus menghubungi penulis terkait.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih atas hibah inovasi tahun 2018 yang diberikan oleh
Kementerian Kesehatan Belanda, dewan ilmiah ZonMw dan Institut Perawatan
Kesehatan (Zorginstituut) dengan mitra Dewan Pasien Belanda (Harteraad), kelompok
kerja gagal jantung Masyarakat Jantung Belanda, dan perusahaan Asuransi
Perawatan Kesehatan. jaringan atas dedikasinya pada proyek penelitian ini.
Kami berterima kasih kepada pasien, keluarga mereka, para peneliti, dan
koordinator penelitian dari Erasmus MC dan lokasi yang berpartisipasi.
Referensi
1 Conrad N, Hakim A, Tran J, dkk. Tren dan pola temporal kejadian gagal jantung:
studi berbasis populasi terhadap 4 juta orang. Lancet 2018; 391: 572–80.
2 Inglis SC, Clark RA, Dierckx R, Prieto-Merino D, Cleland JG.
Dukungan telepon terstruktur atau telemonitoring non-invasif untuk pasien
gagal jantung. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2015; 10: CD007228.
3 Kotb A, Cameron C, Hsieh S, Wells G. Efektivitas komparatif berbagai bentuk telemedis
untuk individu dengan gagal jantung (HF): tinjauan sistematis dan meta-
analisis jaringan. PLoS Satu
2015; 10: e0118681.
4 Adamson PB. Patofisiologi transisi dari kronis
gagal jantung terkompensasi dan dekompensasi akut: wawasan baru dari
perangkat pemantauan berkelanjutan. Perwakilan Gagal Jantung Curr 2009;
6: 287–92.
5 Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, dkk. Pemantauan hemodinamik arteri
pulmonalis nirkabel pada gagal jantung kronis: uji coba terkontrol
secara acak. Lancet 2011; 377: 658–66.
6 Lindenfeld J, Zile MR, Desai AS, dkk. Dipandu hemodinamik
manajemen gagal jantung (GUIDE-HF): uji coba terkontrol secara acak. Lancet
2021; 398: 991–1001.
7 Greene SJ, Butler J, Albert NM, dkk. Terapi medis untuk gagal jantung dengan
penurunan fraksi ejeksi: registri CHAMP-HF.
J Am Coll Cardiol 2018; 72: 351–66.
8 Brunner-La Rocca HP, Linssen GC, Smeele FJ, dkk. Pengobatan obat kontemporer
gagal jantung kronis dengan penurunan fraksi ejeksi: registri CHECK-HF.
Gagal Jantung JACC 2019; 7: 13–21.
9 Greene SJ, Felker GM. Urgensi untuk melakukan hal ini: mengatasi kesenjangan
dalam penggunaan terapi medis berbasis bukti untuk gagal jantung.
Gagal Jantung JACC 2019; 7: 22–24.
10 Shavelle DM, Desai AS, Abraham WT, dkk. Tingkat gagal jantung yang lebih
rendah dan rawat inap karena semua penyebab selama terapi yang
dipandu tekanan arteri pulmonal untuk gagal jantung rawat jalan: hasil satu
tahun dari studi Pasca-Persetujuan CardioMEMS.
Lingkaran Gagal Jantung 2020; 13: e006863.
11 Angermann CE, Assmus B, Anker SD, dkk. Arteri pulmonalis
terapi yang dipandu tekanan pada pasien rawat jalan dengan gejala gagal
jantung: CardioMEMS European Monitoring Study for Heart Failure (MEMS-
HF). Gagal Jantung Eur J 2020; 22: 1891–901.
12 McDonagh TA, Metra M, Adamo M, dkk. Pedoman ESC 2021 untuk diagnosis dan
pengobatan gagal jantung akut dan kronis.
Euro Heart J 2021; 42: 3599–726.
www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023
Machine Translated by Google
13 Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, dkk. AHA/ACC/2022
Pedoman HFSA untuk pengelolaan gagal jantung: laporan dari American
College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee tentang
pedoman praktik klinis. Peredaran 2022; 145: e895–1032.
14 Cleland JGF, Pellicori P. Untuk menguasai gagal jantung, kuasai kemacetan
terlebih dahulu. Lancet 2021; 398: 935–36.
15 Brugts JJ, Veenis JF, Radhoe SP, dkk. Perbandingan acak dari efek pemantauan
hemodinamik dengan CardioMEMS selain perawatan standar terhadap
kualitas hidup dan rawat inap pada pasien dengan gagal jantung kronis: desain
dan dasar pemikiran uji klinis acak multisenter MONITOR HF. Neth Hati J
2020; 28: 16–26.
16 Shavelle D, Jermyn R. Sensor gagal jantung CardioMEMS:
panduan prosedur dokter implantasi. J Kardiol Invasif
2016; 28: 273–79.
17 Hijau CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Pengembangan dan evaluasi
Kuesioner Kardiomiopati Kansas City: ukuran status kesehatan baru untuk gagal
jantung. J Am Coll Kardiol 2000; 35: 1245–55.
18 Spertus JA, Jones PG, Sandhu AT, Arnold SV. Menafsirkan kuesioner
kardiomiopati kota kansas dalam uji klinis dan perawatan klinis: tinjauan
mutakhir JACC. J Am Coll Cardiol 2020; 76: 2379–90.
19 Nassif ME, Windsor SL, Tang F, dkk. Efek dapagliflozin pada
biomarker, gejala, dan status fungsional pada pasien gagal jantung dengan
penurunan fraksi ejeksi: uji coba DEFINE-HF.
Peredaran 2019; 140: 1463–76.
20 Abraham WT, Stevenson LW, Bourge RC, Lindenfeld JA,
Bauman JG, Adamson PB. Kemanjuran tekanan arteri pulmonal yang
berkelanjutan untuk memandu penyesuaian terapi gagal jantung kronis:
hasil tindak lanjut lengkap dari uji coba acak CHAMPION.
Lancet 2016; 387: 453–61.
www.thelancet.com Vol 401 24 Juni 2023
Artikel
21 Vaduganathan M, Clagget BL, Jhund PS, dkk. Perkiraan manfaat seumur hidup
dari terapi farmakologis yang memodifikasi penyakit secara komprehensif
pada HF dengan pengurangan fraksi ejeksi: analisis komparatif dari tiga
uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2020;
396: 121–28.
22 Greene SJ, Bauersachs J, Brugts JJ, dkk. Gagal jantung yang memburuk:
nomenklatur, epidemiologi, dan arah masa depan: topik tinjauan JACC minggu
ini. J Am Coll Cardiol 2023; 81: 413–24.
23 Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, dkk. Angiotensin
penghambatan neprilysin pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang
dipertahankan. N Engl J Med 2019; 381: 1609–20.
24 McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, dkk. Dapagliflozin pada pasien
dengan gagal jantung dan penurunan fraksi ejeksi.
N Engl J Med 2019; 381: 1995–2008.
25 Savarese G, Lindenfeld J, Stolfo D, dkk. Penggunaan PRO pada HF mulai dari
uji klinis hingga praktik rutin. Gagal Jantung Eur J 2023; 25: 139–51.
26 Cowie MR, Simon M, Klein L, Thokala P. Efektivitas biaya pemantauan tekanan
arteri pulmonalis real-time pada pasien gagal jantung: perspektif Eropa.
Gagal Jantung Eur J 2017; 19: 661–69.
27 Koehler F, Koehler K, Deckwart O, dkk. Kemanjuran manajemen intervensi
telemedis pada pasien dengan gagal jantung (TIM-HF2): uji coba
secara acak, terkontrol, kelompok paralel, dan terbuka. Lancet 2018; 392:
1047–57.
28 Wagenaar KP, Broekhuizen BDL, Jaarsma T, dkk. Efektivitas situs web ESC/HFA
'heartfailurematters.org' dan jalur perawatan yang disesuaikan dengan e-
health pada pasien dengan HF stabil: hasil uji coba terkontrol secara acak
'e-Vita HF'. Gagal Jantung Eur J 2019;
21: 238–46.
2123