Hampir semua obat dengan bukti manfaat prognostik pada gagal jantung(HF) dengan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF) telah menunjukkan kemanjurannya dalam Uji coba terkontrol plasebo terkontrol di mana Obat baru ditambahkan di atas pra- terapi medis yang ada (1-12). Dalam beberapa kasus, seperti PARADIGMA (Prospektif Perbandingan reseptor angiotensin- Neprilysin inhibitor dengan angiotensin- mengubah Inhibitor Enzim untuk Menentukan Dampak terhadap Mortalitas dan Morbiditas Global di Gagal Jantung) studi, obat baru dan yang sudah ada- ications dibandingkan head to head (13) Dalam uji coba Membandingkan obat baru dengan plasebo di atas standar terapi, seperti DAPA-HF (Dapagliflozin dan Preven- tion Hasil Buruk pada Gagal Jantung) (1), EMPEROR-Reduced (EMPagliflozin outcomE tRial di Pasien Dengan Kegagalan HeaRt kronis Dengan Mengurangi Fraksi Ejeksi) (2), VICTORIA (Vericiguat dalam Partic- ipants dengan gagal jantung dengan ejeksi berkurang Fraksi) (3), GALACTIC-HF (Pendekatan Global untuk Menurunkan Hasil Jantung yang Merugikan Melalui Meningkatkan Kontraktilitas pada Gagal Jantung) (4), dan SHIFT (Pengobatan Gagal Jantung Sistolik dengan Jika inhibitor ivabradine Trial) (12), menambahkan obat baru dapat menyebabkan peningkatan kompleksitas pengobatan, Namun belum ada penilaian ulang terhadap kemanjuran terapi tradisional. Sebagai konsekuensinya, urutan inisiasi obat yang direkomendasikan berbeda Kelas dengan manfaat prognostik dalam ilmiahPedoman sering mencerminkan waktu penemuan (14-15) daripada kemanjuran atau keamanan obat atau ukuran manfaat pengobatan. Rekomendasi- Pedoman yang ada juga menyoroti kebutuhan untuk titrasi penuh terapi dasar ke dosis target (atau ditoleransi secara maksimal) sebelum inisiasi- tion terapi baru. Pendekatan ini menyebabkan penundaan dan kesulitan dalam implementasi HFrEF obat-obatan, terutama pada pasien dengan komorbid tinggi sudah berjuang dengan polifarmasi. Selanjutnya Mengingat bahwa pengurangan risiko diamati sejak dini, inisi- ation obat yang efektif, seperti dalam 12 hari untuk empagliflozin (2), 28 hari untuk sotagliflozin (16,17), 14 hari untuk sacubitril / valsartan Angiotensin inhibitor reseptor-neprilysin [ARNI]) (13) dan 20 hari untuk ivabradine (18), dan mengetahui bahwa merugikan kejadian terjadi lebih awal setelah diagnosis atau rawat inap, Inisiasi obat baru yang tertunda dapat meninggalkan banyak pasien tidak terlindungi (19) Dalam sebagian besar kasus, obat yang direkomendasikan dalam HFrEF telah diuji sebagian besar pada pasien yang stabil menerima terapi latar belakang yang stabil. Pasien-pasien ini tidak mencerminkan epidemiologi, keparahan penyakit, dan stabilitas hemodinamik pasien yang dis- dibebankan dari rumah sakit (20,21). Beberapa penelitian kecil telah mencoba mengevaluasi pasien ini (22,23) atau memilikitermasuk mereka (3,4,17), tetapi berdedikasi dan memadai uji coba bertenaga untuk kemanjuran obat HF di luar- datang dimulai pada debit dan kemanjuran mereka titrasi kurang. Seringkali, obat-obatan yang menyelamatkan nyawa adalah dihentikan atau down-titrated selama rawat inap untuk dekompensasi, dan, meskipun prognostik, ada adalah sedikit bukti tentang bagaimana obat-obatan ini seharusnya up-titrasi atau dimulai saat dipulangkan (24,25). Ilmiah Pedoman memberikan rekomendasi umum tentang UP- titrasi tanpa mengungkapkan mekanisme yang jelas (14,15) karena kurangnya data (26). Dengan demikian, sebagian besar pasien di Pengaturan dunia nyata menerima dosis medi yang menyelamatkan jiwa- kation yang lebih rendah dari dosis yang diuji secara klinis cobaan (27). Tidak ada bukti yang jelas dan pasti tentang apakah lebih baik untuk up-titrasi obat-obatan ini untuk dosis maksimum mereka atau untuk menggabungkan obat pada dasar dari tindakan farmakodinamik mereka (misalnya, jantung tingkat dan tekanan darah)the Preble of that Meskipun analisis post hoc dari uji klinis dan pendaftar telah menyarankan tingkat kejadian terkait jantung yang lebih rendah pada pasien yang memakai dosis obat yang lebih tinggi (27,28), temuan ini mungkin merupakan konsekuensi dari bias seleksi. Pasien yang kurang sakit parah mungkin dapat menerima dosis obat HFrEF yang lebih tinggi dan dengan demikian memiliki tingkat hasil buruk yang lebih rendah karena tingkat keparahan penyakit mereka yang lebih rendah . ATLAS (Penilaian Pengobatan dengan Studi Lisinopril dan Survival) tidak menemukan perbedaan inmortalitas dan pengurangan 12% rawat inap pada 3.793 pasien dengan HFrEF yang dialokasikan untuk menerima secara prospektif baik 37,5 atau 2,5 mg lisinopril setiap hari setelah rata-rata 47 bulan tindak lanjut. Namun, dosis akhir yang dicapai lebih dekat bersama. Meskipun tidak ada manfaat kematian yang diamati pada 3.846 pasien dengan HFrEF yang termasuk dalam studi HEAAL (Heart failure Endpoint evaluation of angiotensin II Antagonist Losartan) dan diacak untuk 50 atau 150 mg losartan setiap hari (30), losartan dosis tinggi mengurangi rawat inap sebesar 12%. Kedua studi melaporkan peningkatan efek samping hipotensi, memburuknya fungsi ginjal, dan hiperkalemia dengan rejimen dosis tinggi. Perbedaan dalam perbandingan nonrandomized yang tidak mengontrol faktor-faktor seperti gangguan ginjal, tekanandarah rendah, kelemahan, dan penyakit penyerta lainnya jauh lebih besar (28). Dengan demikian, kita tidak tahu pasien mana yang akan memiliki hasil yang cukup baik dengan titrasi up untuk memperhitungkan peningkatan risiko. Yang penting, pasien yang menerima inhibitor ACE dosis rendah dan ombinasi beta-blocker memiliki rawat inap dan mortalitas yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang menggunakan salah satu obat saja (bahkan pada dosis tinggi). Meskipun penelitian ini dibatasi oleh desain pengamatannya, tidak ada alasan kuat untuk mendukung titrasi dosis 1 obat sebelum memulai yang lain. Juga tidak jelas apakah inisiasi obat yang beragam menghasilkan kemanjuran yang berbeda dibandingkan dengan titrasi obat yang berurutan. Tidak mengherankan, panduan yang jelas tentang optimal waktu dan urutan untuk pelapisan obat HF- tions kurang baik pada pasien dengan de novo HF dan pada pasien dalam fase postakut. Ini adalah partisipatif- relevansi ular pada pasien yang dirawat di rumah sakit untuk HF di mana Ada indikasi kuat untuk memulai setidaknya 1 baru Obat yang direkomendasikan pedoman oleh debit Dalam Get With the Guideline Registry, seperempat dari Pasien memulai lebih dari 1 pengobatan, dan 14% memulai 3 atau lebih obat baru saat keluar (31). Si Muncul pertanyaan apakah inisiasi obat harus dimulai sebelum titrasi penuh obat yang sudah ada sebelumnya atau Apakah semua obat yang direkomendasikan harus dimulai bersama. Selanjutnya, implementasi terapi dapat bervariasi di antara model perawatan kesehatan setempat, dan masing-masing Sistem perawatan kesehatan dapat mengatasi secaraberbeda dengan up-titrasi dan inisiasi bertahap dari berbagai medi- kation (24). Dalam beberapa sistem perawatan kesehatan, up-titrasi dapat didelegasikan kepada dokter umum, perawat, atau apoteker, sedangkan dalam sistem lain, pendekatan ini lebih sulit diterapkan (24) VOrury Layprtnsay Pelapisan obat jarang dipelajari secara sistematis. Tidak ada data yang jelas tentang penggunaan terapi diuretik, dan Satu-satunya studi yang membandingkan urutan 2 baris pertama terapi telah CIBIS III (Insufisiensi Jantung Studi Bisoprolol). Penelitian ini menunjukkan noninferioritas Antara bisoprolol atau enalapril inisiasi sebagai yang pertama obat-obatan, tetapi gagal menunjukkan noninferioritas memulai beta-blocker sebelum inhibitor ACE di Pasien yang disebabkan oleh menerima kombinasi terapi (32). Di CIBIS III, seperti pada beta-blocker lainnya dan Uji coba ACE inhibitor, pengobatan dengan bisoprolol atau Enalapril dimulai dengan dosis rendah (1,25 mg setiap hari atau 2,5 mg dua kali sehari), dan obat-obatan itu progresif up-titrasi dengan interval 2 minggu. Titrasi adalah wajib, kecuali dilarang karena intoleransi, Tapi itu bisa disesuaikan sesuai dengan tolerabilitas. Lebih dari 50% pasien tidak mentolerir dosis penuhdari salah satu obat bila diberikan dalam kombinasi. Terakhir Dosis yang diresepkan Enalapril dan Bisoprolol adalah lebih tinggi sesuai dengan obat mana yang diresepkan pertama kali. Pada kelompok bisoprolol-pertama, dosis terakhir yang ditentukan bisoprolol secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok enalapril-pertama, dan di enalapril- Kelompok pertama, dosis enalapril terakhir yang ditentukan secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan Kelompok pertama bisoprolol (32). Hasil ini menunjukkan bahwa urutan historis uji klinis (ACE inhibitor sebelum beta-blocker) tidak sama dengan memulai Terapi yang paling manjur atau paling baik ditoleransi terlebih dahulu. rel PAU e inisi emungkinan efek samping seperti hipotensi atau bradikardia, yang membatasi kepatuhan terhadap pedoman- terapi obat yang direkomendasikan dari waktu ke waktu. Bagi Misalnya, penambahan simultan inhibitor sistem angiotensin- aldosteron renin dan beta- Blocker mungkin memiliki efek yang tidak diinginkan pada pre- darah Tentu, fungsi ginjal, dan kadar kalium (33,34). Namun, pendekatan klinis lambat, bertahap Inisiasi obat bertentangan dengan seruan untuk lebih cepat eskalasi terapi untuk mencapai dosis yang dianjurkan dalam beberapa minggu setelah keluar. Beberapa obatmemfasilitasi penggunaan orang lain, seperti sacubitril / valsartan (35) dan dapagliflozin (36), dan mereka memberikan efek menguntungkan pada fungsi ginjal dan hiperkalemia saat digunakan bersama dengan MRA. Selanjutnya, ivabradine dan Beta-blocker memiliki efek aditif pada detak jantung pengurangan, dan ivabradine dapat memfasilitasi up-titrasi beta-blocker (37). Memang, waktu, urutan, dan urutan di mana obat HF harus dimulai tidak pernah sistematis Diselidiki Ketika pasien dirawat dengan ksaserbasi akut Meskipun data ini disesuaikan untuk con- Pendiri, studi ini dibatasi oleh pengetahuan bahwa pasien yang menghentikan beta-blocker selama Rawat inap tidak diragukan lagi adalah mereka yang lebih buruk kondisi hemodinamik dan karenanya lebih tinggi risiko kematian (39). IMPACT-HF (Manajemen Inisiasi- ment Predischarge: Proses Penilaian Ukiran- Terapi dilol pada Gagal Jantung) adalah satu-satunya studi untuk menganalisis kapan harus memulai beta-blocker setelah kejadian akut, dan tidak menunjukkan peningkatan risiko memulai obat-obatan ini saat keluar; ada yang serupa Tingkat kematian untuk pasien yang menerima beta-blocker terapi di rumah sakit dibandingkan dengan pasien yang Memulai terapi beta-blocker setelah pulang (40). Satu Uji coba terkontrol acak kecil menunjukkan hal serupa angka kematian dan penerimaan kembali untuk pasien yangmelanjutkan atau menghentikan obat beta-blocker selama rawat inap pada tindak lanjut 3 bulan (41)Ada bukti jelas bahwa inisiasi awal ACE inhibitor dan MRA dikaitkan dengan prognostikHF kronis, beta-blocker sering berkurang atau dihentikan karena inotropik negatifnya efek dan detak jantung mereka- dan tekanan darah— menurunkan efek. Tidak ada panduan berbasis bukti- ance pada apakah beta-blocker harus dipulihkan sebelum pulang dan tentang cara mengoptimalkan dosis setelahnya debit. OPTIMIZE-HF (Program Terorganisir untuk Memulai Perawatan Menyelamatkan Nyawa pada Pasien yang Dirawat di Rumah Sakit Dengan Gagal Jantung) program menyarankan bahwa Kelanjutan terapi beta-blocker pada pasien dirawat di rumah sakit dengan HF dekompensasi dikaitkan dengan risiko kematian pascapemulangan yang lebih rendah, sedangkan Penarikan terapi beta-blocker dikaitkan dengan risiko yang lebih buruk dan mortalitas yang disesuaikan dengan kecenderungan (34). Hasil serupa dilaporkan dalam 2 uji coba acak konsisten dengan meta-analisis dari beberapa percobaan yang lebih kecil (38,39). Ada bukti jelas bahwa inisiasi awal ACE inhibitor dan MRA dikaitkan dengan manfaat prognostik. Efeknya awalnya ditunjukkan oleh KONSENSUS (Koperasi Skandinavia Utara Ena- lapril Survival Study) untuk inhibitor ACE (6) dan oleh EPHESUS (Eplerenone pada pasien dengan sistolikDisfungsi Setelah Infark Miokard) studi untuk MRA (7). Obat yang baru dikembangkan memiliki hemodinamik Konsekuensi yang dapat mempengaruhi titrasi lainnya Obat. Sacubitril / valsartan menghasilkan hipotensi- sion yang dapat membatasi implementasi cepat penuh di semua pasien (13,42). Baru-baru ini, DAPA-HF (1) dan percobaan EMPEROR-Reduced (2) menunjukkan yang jelas Manfaat prognostik dapagliflozin dan empagliflozin. Agen-agen ini memiliki beberapa efek pada tekanan darah (43), Tetapi mereka umumnya ditoleransi dengan baik pada kedua penderita diabetes dan pasien nondiabetes dengan HF (44,45). Vericiguat telah menunjukkan beberapa manfaat prognostik pada pasien dengan memburuknya HF kronis, termasuk pasien di im- menengahi fase postacute (3)Manfaatnya didorong dengan pengurangan rawat inap HF tanpa efek pada mortalitas kardiovaskular (3). Ini mengurangi pre- darah Tentu, tetapi tingkat toleransi tidak jauh lebih rendah dibandingkan dengan plasebo. Omecamtiv mecarbil, yang tidak tidak mempengaruhi denyut jantung, tekanan darah, atau fungsi ginjal- tion, telah menunjukkan manfaat prognostik di pa- tients dengan HF, termasuk mereka yang memulai obat sebelum atau segera setelah dirawat di rumah sakit. Terutama studi GALACTIC mengacak pasien dengan sangat tekanan darah sistolik rendah ($ 90 mm Hg) (4).Beberapa editorial dan pakar yang baru-baru ini diterbitkan Makalah opini menunjukkan bahwa waktu untuk perubahan telah Datang untuk menerapkan semua obat yang tersedia dengan berbeda Profil farmakologis menggunakan mekanisme yang berbeda cepat karena timbulnya pengurangan risiko yang efektif terjadi lebih awal (46,47). Urutan perawatan ac- cording ke penampilan persidangan telah disebut kritis dipertanyakan (46-48), mengingat pedoman itu dan beberapa Rekomendasi ahli telah mengikuti konsep titrasi naik berurutan yang ketat pada pasien rawat jalan yang stabil karena dalam kelompok ini bukti mayoritas Untuk obat dihasilkan oleh calon acak Uji. Namun, karena mayoritas obat Mengurangi efek samping dalam 30 hari pertama setelahnya Inisiasi pengobatan (47,48), pengobatan dini bisa lebih lanjut mengurangi kejadian sebagai kehilangan pasien yang disebabkan oleh Penangguhan dimulainya pengobatan dihindari (47-49). Rekomendasi untuk inisiasi pengobatan dapat berkisar dari ukuran efek pengobatan (47,48) hingga detail penilaian mekanisme obat spesifik untuk spesifik penyakit (50). Tidak dapat ditoleransi dan berpotensi serius Efek samping adalah keterbatasan inisiasi cepat dengan beberapa obat dalam waktu singkat. Jadi Komorbiditas dan karakteristik pasien juga harus dipertimbangkan (51). Tak satu pun dari konsep-konsep ini yang bertentangan, dan mereka dapat melengkapi masing- masinglain. Awal pengurutan cepat dengan beta-blocker dan transporter natrium-glukosa tipe 2 (SGLT2) di- Hibitor baru-baru ini disarankan (47,48), dan telah Keuntungan pasti terkait dengan tolerabilitas dan ukuran efek pengobatan (48) Namun, orang bisa berspekulasi bahwa pada pasien individu dengan denyut jantung rendah di baseline, ukuran efek pengobatan beta- Blocker bisa kecil, mengingat bahwa signifikan Bagian dari mekanisme obat ini telah sug- gested untuk hasil dari pengurangan denyut jantung (52). Itu adalah kemungkinan bahwa memodifikasi model restriktif oleh klinis penilaian pasien individu masuk akal. Sana- Kedepan, kami ingin mengusulkan di sini konsep Fenotip pasien untuk melengkapi algoritma pada dasar pengobatan efek ukuran, penyakit spesifik perubahan, dan efek samping obat ie iH Attordanty te eww Mengingat bahwa hampir semua obat terbukti meningkatkan prog- nosis mempengaruhi denyut jantung, tekanan darah, ginjal fungsi, dan keseimbangan elektrolit, menarik untuk Pertimbangkan bagaimana penerapan terapi ini dapat dioptimalkan sesuai dengan karakteristik di- pasien yang dividual. Apalagi mengingat tidak ada Alasan kuat untuk memulai pengobatan yang menyelamatkan jiwa diSecara bertahap, masuk akal untuk memulai narkoba dengan Manfaat prognostik yang terbukti bersama dan diterapkan agen yang berbeda sesuai dengan farmakodi mereka- Efek NAMIC dan karakteristik pasien. Seperti itu pendekatan dapat mencapai eskalasi HF yang lebih cepat terapi untuk manfaat maksimal bagi pasien individu, Pasien dengan HF memiliki pra- klinis yang berbeda Putusan, derajat kemacetan, hemodinamik status, dan fungsi ginjal. Oleh karena itu, menyesuaikan atau memprioritaskan obat sesuai dengan hemodinamik dan Profil fenotipe ginjal akan memungkinkan personalisasi implementasi obat yang menyelamatkan jiwa. Lebih lanjut- lebih, meskipun pendekatan bertahap untuk imple- mentasi obat HF dapat dibenarkan dalam obat-naif pasien, sebagian besar pasien yang datang dengan HF memiliki ering kondisi yang sudah ada sebelumnya dan sudah mengambil inhibitor sistem renin-angiotensin-aldosteron dan/atau beta-blocker. Tantangannya adalah bagaimana memprioritaskan- tize dan pilih up-titrasi yang paling memadai Obat. Beberapa parameter fisiologis harus Dianggap sebagai fungsi pengeluaran dan terapi harus diimplementasikan sesuai dengan fenotipe (Gambar 1) FIGURE 1 Patient Profiles Relevant for Drug Layering Normal to High Heart Rate / Low Blood Pressure Low Heart Rate / Low Blood Pressure Atrial Fibrillation { Low Blood Pressure Patient characteristics that have an impact on heart failure outcomes and limit or predispose patients to tolerability and efficacy of heart failure treatments.Fenotipe yang paling penting untuk Pertimbangkan dalam pelaksanaan terapi HF adalah denyut jantung, tekanan darah, fungsi ginjal, dan kombinasi mereka. Dengan menggunakan pendekatan ini, dimungkinkan untuk mengidentifikasi 7 fenotipe di mana personal implementasi dan up-titrasi terapi medis harus dikejar Identifikasi fenotipe harus Kemudian memandu pelaksanaan obat-obatan di pasien individu dengan HF. 4 kelas renin- antagonis sistem angiotensin, inhibitor ARN, beta-blocker, dan inhibitor SGLT2, yang menyelamatkan nyawanya efek telah diteliti secara besar, acak, Uji coba terkontrol plasebo pada kelompok pasien yang luas (5-11,13), harus dimulai pada pasien yang memenuhi syarat. Karena 4 kelas ini telah dipelajari secara luas kelompok pasien dan telah myenunjukkan prog- yang jelas Manfaat Nostic, obat ini harus dimulai segera mungkin sesuai dengan tolerabilitas, keinginan pasien, dan penggantian biaya lokal dan pertimbangan aksesibilitas- ations. Mengingat bahwa hubungan dosis-respons adalah Sering tidak ditandai, kebanyakan dokter mungkin mulai dengan dosis rendah, dan dosis target tidak akan sakit- ieved dalam waktu singkat. Oleh karena itu, implementasi dosis dan penambahan kelas obat lebih lanjut harus dikejar dengan strategi yang disesuaikan (Gambar 2)Drug Layering According to Patient Profiles ‘Suggested treatment layering in heart failure patients. After initiation of the “must haves” (renn-angiotensin-aldosterone system inhibitors, ‘mineralocorticoid receptor antagonists (MRAS], sodium-glucose transporter type 2 inhibitors (SGLT2is), and angiotensin receptor blockers and neprilsin inhibitors (ARNIS). These drugs should be up-titrated according to patient profil, and other drugs should be initiated according to patient characteristic, thus leading to a more personalized approach for treatment. Renal dysfunction or abnormal potassium should be addressed by dose adaptations according tothe pharmacologic characteristics of all drugs. Ths should be considered in every compartment (of drug layering with all drugs available. Other drugs for subclasses are ivabradine for patients with a heat rate (HR) =70 beats/min and dopamine/norepineprine (Norepi for patients with severe heart failure. A lft ventricular assist device (LVAD), digoxin (Dig), and anticoagulation (A/C) are recommended for prevention of thromboembolic complications in atrial fibillation according to individual risk. Isosorbide mononitrate (H-ISMIN) may be useful for relieving congestion and is effective in African Americans. ACEI = angiotensin-con: verting enzyme inhibitor; BB = beta-blocker; BP = blood pressure; H-ISMN = hydralazine isosorbide mononitrate. Beberapa pasien stabil yang terlihat di klinik HF sudah mengambil setidaknya 2 atau 3 obat; Pada pasien ini, imple- Mentasi dari 4 kelas obat dianjurkan. Selain itu, banyak pasien dengan de novo HF memiliki kondisi yang mendasarinya dan oleh karena itu sudah mengambil 1 atau 2 obat penyelamat nyawa untuk hipertensi, diabetes, atau pencegahan sekunder atau untuk mengobati- ment penyakit yang mendasarinya. Implementasi dari 4Kelas obat harus dimulai sesegera mungkin setelah kunjungan pertama dan dilanjutkan dan up-titrated sesuai dengan karakteristik pasien dan rekomendasi pedoman. Secara khusus, setelah baru-baru ini dekompensasi, beban pengobatan terapan rendah sesuai dengan jumlah obat dan dosis (28-33). Oleh karena itu, erat setelah kejadian buruk, secara partisipatif- ular pada pasien dengan de novo HF (25), undertreatment terjadi meskipun tingkat rawat inap tinggi dan kematian kardiovaskular (Ilustrasi Tengah, kiri). Pa- tients dengan de novo HF yang naif terhadap HFrEF terapi akan membutuhkan implementasi yang lebih hati-hati obat-obatan, sedangkan pasien dengan HF yang diketahui dapat dialihkan ke obat yang lebih efektif (ARN inhibitor pada pasien yang memakai ACE inhibitor) atau diberikan obat tambahan. Baik di debit atau bila sesuai secara klinis, pasien harus menerima inhibitor ARN atau inhibitor ACE, beta- blocker, MRA, dan inhibitor SGLT2. Penghambat ARN dapat diimplementasikan sesuai dengan karakter pasien- istics dan pedoman lokal, yang terus menerus diperbarui (26) Up-titrasi ke yang sesuai dan Dosis yang ditoleransi harus dilakukan kapan saja. Limita- Titrasi up harus dikontrol oleh moni- Toring perkiraan laju filtrasi glomerulus dan kadar kalium sesuai dengan rekomendasi untuk kelas obat tertentu. Gambar 2 menunjukkan algoritma terapeutik yang mematuhi rekomendasi dari pemandu utama- garis tetapi memungkinkan dokter untuk menerapkanmedica- sesuai dengan karakteristik pasien. Ini harus ditangani secara fleksibel dan harus mempertimbangkan- bahwa fenotipe klinis pasien dapat regu- larly berubah seiring waktu. Masalah biaya dan pasien Preferensi perlu dipertimbangkan. Tujuannya adalah untuk Pasien menerima sebanyak mungkin pengobatan modifikasi penyakit- ments sesegera mungkin karena penelitian telah menunjukkan manfaat progresif tambahan dari INTEN- Perawatan kombinasi sive (53,54) CENTRAL ILLUSTRATION Treatment Layering According to Patient Characterization Alone: Patient Journey Initiation and Uptitration of Events Therapeutic initiations Patient the “Must Haves” ‘and Outcomes Characterization _Followed by Treatment Layering Normal to High HR / Low BP Low HR / Low BP Normal to High HR / Normal to High BP Low HR / Normal to High BP ‘Atrial Fibrillation / Low BP Atrial Fibrillation / Normal to High BP e | Recompensation Renal Dysfunction / Abnormal Potassium Patientjourney CE Des on r post dacharge Fchronic phase Rosana, GMC. etal. Am Coll Cardio MF. 2021;9(11}775-783. Patents rng decompensation and ecompensation, wel asin the early posticharge pero, are es intensively treated while outcome rates ae high ef). After Intiaion and up-traton ofthe "rust haves," patent characteration according to heat at, blood pressure tral fibilator, real dysfunction, and potassium levels may provide a guide to inte and up-ttrate treatments as eat as posible. AIC = antcoaguaton: ACEI = anglotensn-conertng eye inhibitor, [ARN ~ angiotensin eceptor-nepriysn inhibitor BP = blood pressure; di = go; HSMN = hycrlaine losrtde monontrate; HR = ear rate; LVAD = eft verter asst device MRA ~ mineralocorscou receptor antagonist Noept = norepinplvne SGLTI = sodum- glove cotransporter type 2 nib.Pelaksanaan terapi medis pada pasien dengan HFrEF sering menantang karena charac- pasien teristik, termasuk parameter fisiologisnya dan komorbiditas, batasi titrasi medi yang menyelamatkan jiwa- Kation. Akses pasien terhadap obat-obatan juga mungkin dibatasi oleh ketersediaan, masalah biaya, dan kebijakan resep, dengan masalah spesifik di masing-masing wilayah dunia (55). Fenotip pasien dapat memandu pribadi- isasi terapi obat untuk menyediakan pasien dengan Terapi yang disesuaikan saat menggunakan semua kelas obat terbukti efektif dalam meningkatkan prognosis. Panduan HF masa depan- Garis harus mengevaluasi kembali algoritma perawatan untuk pasien dengan HFrEF untuk memungkinkan implementasi cepat dari semua obat HF dalam terapi. Di masa depan, Studi klinis pragmatis akan diperlukan untuk mengidentifikasi Strategi terbaik untuk implementasi obat-obatan dalam praktik klinis, mengingat bahwa implementasi terapi HFrEF multi obat saat ini dapat meningkatkan kehidupan harapan hingga 8,4 tahun (54)