PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAODE BURI
Alamat: Jl. Poroe Ereke Waode Buri, Kecamatan Kulisusu Utara Kode Pos 93672

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI PURNAMA SHANTY, S.Tr.Keb
NIP : 19891205 201 101 009
Gol/ruang : III b / PENATA MUDA T.I
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit kerja : PUSKESMAS WAODE BURI
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DEFID LUKMAN, S.Kep.,Ns
Nik : 7410051203910001
Tempat Tanggal Lahir : MATAOLEO, 12 MARET 1991
Jabatan : PERAWAT AHLI-PERTAMA
Unit Kerja : PUSKESMAS WAODE BURI
Saya selaku Kepala UPTD Puskesmas Waode Buri Bertanggung Jawab secara
Administrasi dan Hukum bahwa Semua data Surat Keputusan (SK) 6 Tahun yang di
sampaikan dalam rangka Usulan Penetapan NI PPPK Tenaga Kesehatan adalah Benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari ternyata di temukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Buranga, 26 Januari 2023

Kepala Puskesmas Waode Buri

Materai
10000

DEWI PURNAMA SHANTY, S.Tr.Keb

Nip. 19891205 201 101 009