CV.

SIFAN
NAMA PEKERJAAN

PEMBUATAN BADAN JALAN/ GANG RAPAK

SARI RANGGA YUDA RT. 12 KEL.
MANGKURAWANG (APBD.P)

NILAI PENAWARAN
RP. 182.744.764,-
 Tenggarong, 05 NOPEMBER
2022

Kepada Yth :
Bapak Camat / PPK /
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
KECAMATAN TENGGARONG
Di -
Tempat
Nomor : SIFAN-CV/34/TGR/XI/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Pekerjaan PEMBUATAN BADAN JALAN/
GANG RAPAK SARI RANGGA YUDA RT. 12 KEL.
MANGKURAWANG (APBD.P)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: P-

015/600/UND-02/PP/FSK-P/KC.TGR//11/2022 Tanggal 01 NOPEMBER
2022 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan
PEMBUATAN BADAN JALAN/ GANG RAPAK SARI RANGGA YUDA RT.
12 KEL. MANGKURAWANG (APBD.P) sebesar Rp. 182.744.764,- (Seratus
Delapan Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Empat Ribu Tujuh
Ratus Enam Puluh Empat Rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama 21 (Dua Puluh Satu) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 14 (Empat Belas) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami
lampirkan:
1. Penawaran Administrasi;
2. Penawaran Harga;
3. Pakta Integritas;
4. Formulir Kualifikasi Isian;

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1

(satu) rangkap dokumen asli. Dengan disampaikannya Surat Penawaran
ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. SIFAN

ADELLIA PRATITA SARI

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADELLIA PRATITA SARI

No. Identitas : 6402065507950001

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. SIFAN

dan atas nama

dalam rangka pengadaan PEMBUATAN BADAN JALAN/ GANG RAPAK SARI

RANGGA YUDA RT. 12 KEL. MANGKURAWANG (APBD.P) pada Kantor
Kecamatan Tenggarong dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Aparat Pengawas Intern Pemerintah (APIP)

Bawaskab dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Tenggarong, 05 NOPEMBER 2022

CV. SIFAN

MATERAI
10000

ADELLIA PRATITA SARI

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADELLIA PRATITA SARI

No. Identitas : 6402065507950001

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. SIFAN

untuk
dan atas nama

Alamat : Jln. Kartini Gg. Bakti No.62 RT.56 Loa Ipuh Tenggarong

Telepon/Fax : -

Email : -

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Pendirian dan Perubahan Anggaran Dasar Nomor : 2 TANGGAL 18 FEBRUARI
2019 dengan Notaris UMUSH SHOLIHAH.S.J.M.Kn;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

CV. SIFAN

ADELLIA PRATITA SARI

Direktur
 A. Data Administrasi

1
Nama Badan Usaha : CV. SIFAN
.

2. Status  Pusat Cabang

Jln. Kartini Gg. Bakti No.62 RT.56 Loa Ipuh

Alamat Kantor Pusat :
Tenggarong

No. Telepon : -
3.
No. Fax : -

E-Mail : -

Alamat Kantor -
:
Cabang

No. Telepon : -
4.
No. Fax : -

E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor : 2
b. Tanggal : 18 FEBRUARI 2019
c. Nama Notaris : UMUSH SHOLIHAH.S.J.M.Kn

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar

a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
 C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 ADELLIA PRATITA SARI 6402065507950001 Direktur

2 - - Wakil Direktur

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha 9120104153418

:
Perdagangan ( SIUP )
21 FEBRUARI 2019
2. Masa berlaku izin usaha :
LEMBAGA PENGELOLA DAN PENYELENGGARA OSS
3. Instansi pemberi izin usaha :

1. No. H.O / Surat Keterangan : 541.23/22/PEMB/KLI/2/2019

Domisili
2. Masa berlaku / Tanggal : 18 FEBRUARI 2019
Pembuatan
3. Instansi pemberi : KELURAHAN LOA IPUH

1. Nomor Daftar Perusahaan (TDP) : 9120104153418

2. Masa berlaku : 31 JANUARI 2019

LEMBAGA PENGELOLA DAN PENYELENGGARA
3. Instansi pemberi :
OSS
 E. Izin Usaha Lainnya

1. Surat Ijin : IUJK

2. Nomor Izin Usaha Lainya : 9120104153418
3. Masa berlaku : 02 APRIL 2019
4. Instansi pemberi : LEMBAGA PENGELOLA DAN
PENYELENGGARA OSS

1. Surat Ijin : SBUJPK

2. Nomor Izin Usaha Lainya : 0.6403.07.133.1.17.134173
3. Masa berlaku : 02 APRIL 2019
4. Instansi pemberi : LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA
KONTRUKSI

F. Daftar Susunan Keuangan

1. Susunan Pesero

No Perse-
Nama No. Identitas Jabatan
. ntase
ADELLIA PRATITA
1 6402065507950001 Direktur 75 %
SARI

2 - - Wakil Direktur 25 %

2. Pajak

A. Nomor Pokok Wajib Pajak

: 90.572.218.7.728.000
(NPWP)

No. : 32187106407200922021
B. Bukti laporan Pajak Tahun
: tanggal 22 JANUARI 2020
terakhir
(Terlampir)
 G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila
diperlukan]

Tingka
Tgl/bln/ t Profesi/ No / Tahun Sertifikat/
N Nama
o thn lahir Pendid keahlian Ijazah
ikan

1 2 3 4 7 8
PELAKSAN
A
1 DIRMAN KADIR - - PEKERJAA 2.6.009.1.142.17.225667
N
DRAINASE

ADELIA PRATITA AHLI K3

2 SARI.ST
- -
KONTRUKSI
1.6.603.3.041.17.1919813

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/ Pejabat

Kontrak
Pembuat Komitmen
Nama Paket Lokas
N
Pekerjaan i Alamat/
o. Nama No/ Tanggal Nilai
Telepon
1 2 3 4 5 6 7

1
 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Tenggarong, 05 NOPEMBER 2022

CV. SIFAN

ADELLIA PRATITA SARI

Direktur
 CV. SIFAN
Jln. Kartini Gg. Bakti No.62 RT.56 Loa Ipuh Tenggarong
 Tenggarong, 04 Januari 2022
Kepada Yth :
BAPAK CAMAT
KECAMATAN TENGGARONG
Di -
Tempat

Nomor : SIFAN.CV/09.KC.TGR/01/PHN/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan diberikan Pekerjaam Pengadaan Tahun 2022

Dengan Hormat ,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADELLIA PRATITA SARI
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jln. Kartini Gg. Bakti No.62 RT.56 Loa Ipuh
Tenggarong
No. Hand Phone : -

Sehubungan dengan perihal diatas , kami atas nama perusahaan CV.

SIFAN, maka bersama ini kami mohon agar bisa menjadi Rekanan pada
Kegiatan Di Kantor Camat Tenggarong untuk tahun 2022

Sebagaimana bahan pertimbangan bagi Camat Tenggarong , bersama

ini kami lampirkan Company Profile Perusahaan Kami

Demikian yang dapat kami sampaiakan, besar harapan permohonan

menjadi rekanan ini dapat diterima, atas perhatian dan bantuannya di
ucapkan Terima Kasih

CV. SIFAN

ADELLIA PRATITA SARI

Direktur