PENGKAJIAN DATA PADA KELUARGA BERENCANA

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS DATA

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
Telp : Telp :

B. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal : pukul :
1. Alasan kunjungan ini :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Menstruasi :
 Menarche :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Dismenorrhoe :
 Teratur/ tidak :
 Konsistensi darah :

4. Riwayat Kehamilan :
 Jumlah anak laki-laki yang hidup : Tahun
 Jumlah anak perempuan yang hidup : Tahun
 Jarak persalinan anak yang terakhir : Tahun

5. Riwayat Keluarga Berencana

 Pernah mendengar tentang KB :
 Dari mana :
 Sebelumnya pernah menjadi akseptor KB :
 Jenis kontrasepsi yang pernah dipakai :
 Lamanya menjadi akseptor :
  Alasan berhenti menjadi akseptor :
 Konseling tentang kontrasepsi :

6. Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah diderita
 Cardiovaskular :
 Metabolik :
 Reproduksi :
 Sistemik :
 Tumor :
 Saluran Pernafasan :
 Alergi :

7. Riwayat Psikososial
 Hubungan dengan keluarga :

8. Latar Belakang Sosial Budaya

 Kebiasaan dalam keluarga :
 Kebiasaan berobat :

9. Dukungan Keluarga
 Apakah suami mengerti tentang KB:
 Apakah suami pernah mendapatkan informasi tentang KB :
 Dari mana:
 Apakah suami setuju mengizinkan ibu untuk menjadi Akseptor
KB :
 Apakah suami pernah menggunakan alat kontrasepsi:
 Jenis alat kontrasepsi yang dipakai:

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital
 TD : mmHg
o
 Temperatur : C
 BB : Kg
 Pols : x/menit
 RR : x.menit
 TB : cm
3. Inspeksi
 Mata : Sclera :
Conjungtiva :
 Muka: Cloasma :
Oedema :
Jerawat :
 Leher: Kelenjar Gondok :
Tumor :
Nyeri :
 Perut : Penebalan kulit perut :
Kelainan pada perut :
 Alat kelamin : Varices :
Polip pada vagina :
Kelainan lain :
 Rectum : Varices :
 Tungkai : Oedema :
Varices :
4. Palpasi
 Leher :
 Mammae :
 Perut :

5. Auskultasi
 Keadaan jantung :
 Keadaan paru- paru :