[KOP PERUSAHAAN]

______________,_____________20__
Nomor : _____________________
Lampiran : _____________________

Yth.
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PTPN XII

di Jalan Rajawali 44 Surabaya

Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan _______________________________

Setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan atau RKS Nomor _________ tanggal
_____________, dan Berita Acara Pemberian Penjelasan, kami mengajukan Penawaran harga
untuk pekerjaan ______________________________ sebesar Rp______________
(____________________________).

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan adalah ______ (___________________) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama ____ (_________________) hari kalender sejak pembukaan
Dokumen Penawaran.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama Surat Penawaran Biaya ini kami
lampirkan :
1. Rincian Biaya Penawaran
2. .....dst

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian
Penjelasan.

PT/CV_________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

_____________________
Jabatan
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................
Alamat : ..............................
....................................
Jabatan : Direktur
Sesuai dengan anggaran Dasar/Akte Perubahan nomor ….. tanggal........................selaku
Direktur bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : .............................
Alamat : ..............................
.....................................
Sehubungan dengan proses dan pelaksanaan Pengadaan .....................................................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada kontrak.
2. Saya akan mengikuti seluruh proses pengadaan barang/jasa secara bersih,
transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
yang berlaku di PT PERKEBUNAN NUSANTARA XII dan ketentuan peraturan
perundang- undangan dimaksud dengan penuh iktikat baik.
3. Saya akan melaporkan kepada Direksi PT PERKEBUNAN NUSANTARA XII jika
mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses
pengadaan barang/jasa.
4. Saya menggunakan biaya atau dana yang digunakan untuk mengikuti pengadaan
barang/jasa bukan diperoleh dari hasil penipuan, penggelapan, pencucian uang,
korupsi, kolusi, terorisme, atau tindak pidana lainnya serta tidak dimaksudkan untuk
melakukan pencucian uang.
5. Saya tidak memiliki hubungan atau hubungan lain yang dapat menyebabkan
benturan kepentingan bagi Direksi atau anggota Bagian Pelelangan PT PERKEBUNAN
NUSANTARA XII dalam proses pengadaan barang/jasa.
6. Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT PERKEBUNAN
NUSANTARA XII dan ketentuan perundang-undangan apabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan dalam nomor 1), nomor 2), nomor 3), nomor 4), nomor 5).

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, ………… 2021
Materai Rp10.000

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya telah mengetahui dan memahami ketentuan (prosedur) Pengadaan Barang dan
Jasa ............................................................. yang berlaku di PT Perkebunan Nusantara XII
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau dalam pengawasan pengadilan
3. Saya/perusahaan berikut manajemennya tidak masuk dalam kelompok kuning atau kelompok
hitam di PT Perkebunan Nusantara Group.
4. Saya tidak akan menuntut apabila proses Pengadaan barang/jasa dihentikan sewaktu-waktu
5. Saya/manajemen yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani
sanksi pidana
6. Data yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan adalah benar, dan jika
kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar atau ada
pemalsuan maka perusahaan berikut manajemennya, bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam kelompok hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jika pada
kemudian hari ditemukan data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalan daftar hitam untuk jangka waktu 2 tahun dan sanksi perdata
sesuai perundang-undangan yang berlaku.

…………………………, ………… 2021

Materai
10.000 Direktur