KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2023 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

PegID 50305040190002 NUPTK -

NPK 5904070090024

Nama Lengkap HASAN NUDIN NOMLENI

Tempat. tgl lahir TAEHUE / 7 Oktober 1990 Jenis kelamin Laki - laki

Masa Kerja sbg Guru 9 tahun 3 bulan Status PNS

NIP - Gol / ruang

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Matematika Th. Lulus 2013

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah MAN LEMBATA

Alamat Madrasah Kalikur

Kab. Lembata - Nusa Tenggara Timur

Instansi ID/NPSN 50304476 Jenjang MA

Mapel yang Diampu Matematika

MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Matematika

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG
Daljab dari awal sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya sanggup
mengembalikan uang negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa
penundaan keikutsertaan dalam proses sertifikasi selanjutnya.

Kab. Lembata, 26 April 2023

Calon Peserta,

tempelkan
materai
Rp. 10.000,-

................................................................................
HASAN NUDIN NOMLENI