PENGUMUMAN

Nomor : 800.1.2.2/PENG/BKPSDM-BB/1/I/2023

TENTANG

PEMBERKASAN SECARA ELEKTRONIK

CALON PEGAWAI PEMERINTAH dengan PERJANJIAN KERJA (PPPK)
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
TAHUN ANGGARAN 2022

I. Peserta Seleksi Kompetensi Pengadaan Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian

Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bone Bolango Tahun 2022 yang dinyatakan “LULUS” sebagaimana
tercantum dalam lampiran Pengumuman Panitia Seleksi Instansi Daerah Nomor :
01/PANSELDA-BB/I/2023 tanggal 02 Januari 2023, berhak melaksanakan
pemberkasan secara elektronik untuk proses penetapan Nomor Induk Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (NI PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bone Bolango Tahun Anggaran 2022, dengan persyaratan sebagai berikut :
a) Mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) secara elektronik melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id kemudian dicetak dan ditandatangani diatas materai
Rp. 10.000 yang selanjutnya diunggah kembali di laman https://sscasn.bkn.go.id
melalui akun masing-masing;
b) Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 cm menggunakan pakaian formal dengan latar
belakang berwarna merah;
c) Scan asli (bukan foto) Ijazah dan Transkrip Nilai serta Forlap Dikti (sesuai
kualifikasi pendidikan yang dilamar);
d) Scan asli (bukan foto) Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani diatas
materai Rp. 10.000 dengan format terlampir dalam Pengumuman ini;
e) Scan asli (bukan foto) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang
diterbitkan oleh POLRES sesuai domisili CPPPK;
f) Scan asli (bukan foto) Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus
PNS atau Dokter yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
g) Scan asli (bukan foto) Surat Keterangan Sehat Rohani dari Unit Psikiatri Rumah
Sakit Pemerintah yang ditandatangani oleh Dokter Spesialis Jiwa yang bekerja
pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 h) Scan asli (bukan foto) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani
oleh Dokter dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari Pejabat
yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk
pengujian zat narkoba dimaksud.
II. Pengisian Daftar Riwayat Hidup (DRH), dan penyampaian dokumen pada huruf
a s.d h terhitung mulai tanggal 12 Januari s.d 05 Februari 2023.
III. Berkas tersebut dipindai/scan melalui mesin scanner (bukan aplikasi scan HP) dari
dokumen asli, utuh dan tidak terpotong. Pastikan dokumen yang diunggah memiliki
kualitas baik dan dapat terbaca dengan jelas. Wajib memperhatikan jenis, ukuran
file, dan penggabungan dokumen yang akan diunggah sesuai dengan ketentuan
mengingat dokumen peserta akan menjadi dokumen Negara.
IV. Setiap Peserta yang dinyatakan lulus agar selalu memantau Pengumuman melalui
laman website : http://i-simpeg.bonebolangokab.go.id/web/download .

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk menjadi Perhatian, atasnya

diucapkan terima kasih.

Suwawa, 11 Januari 2023

KEPALA BADAN,

Friske Aryanti Usman,S.Kom,.MM

Pembina Tkt.I, IV/b
NIP. 197309202006042004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Contoh Surat Pernyataan :

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA :

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

SUWAWA, JANUARI 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Meterai
(TTD)
Rp. 10.000

(NAMA PELAMAR)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)