ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

PADA Tn. P DENGAN CIDERA KEPALA

DI RUANG MELATI 4 RSUP Dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN

Digunakan untuk memenuhi tugas keperawatan medikal bedah

Pembimbing Klinik : Sri Ratna Wulandari, S.Kep.Ns

Dosen : Martono, S.Kep.Ns.M.Kep.

Disusun Oleh :

TRIYANTA, S.ST
P27220023370

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Tanggal/ Pengkajian : 12 September 2023
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat
No.Registrasi : 001xxxxx

0. PENGKAJIAN
1. BIODATA
0. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir : 23 September 1976
Alamat : Cawas
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Cawas
Hubungan dengan Klien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
0. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan pasien belum sadar setelah operasi bagian kepala
dan tulang dada bagian kiri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan, klien masuk rumah sakit pada tanggal 10 september
2023 keluhan terdapat luka di bagian kepala dan tulang dada sebalah kiri.
Keluarga mengatakan klien keruntuhan tembok yang roboh saat bekerja. Hasil
pemeriksaan GDS 123 mg/dl, TD 145/86 mmhg, Nadi 82x/menit, Pernafasan
24x/ menit, Suhu 36,8℃
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan, klien memiliki riwayat Hipertensi selama 5 tahun
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

0. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

0. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan sehari-hari)
 Sebelum sakit : klien mengatakan bekerja sebabagai perias, dan rutin ikut
senam setiap minggu
 Selam sakit: klien mengatakan selama sakit klien kurang biasa melakukan
aktivitas dikarenakan badan klien terasa lemas

Keterangan : Kemampuan 0 1 2 3 4
0 Makan/minum √ : Mandiri
1 Mandi √ : Dibantu orang lain
2 Toileting √ : Dibantu dengan alat
3 Berpakaian √ : Dibantu dengan orang lain
dan alat
Mobilitas Ditempat Tidur √
4 : Tergantung total
Berpindah √
b. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit klien memiliki pola tidur dan
istirahat yang cukup, sekitar 7-9 jam / hari
 Selama sakit: klien mengatakan selama sakit DM klien kadang tidak bisa tidur
dengan nyenyak dikarenakan klien sering terbangun di malam hari untuk BAK

c. Pola nutrisi metabolic

1. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri)
Sebelum sakit
 Tinggi badan :165 cm
 Berat badan : 65 kg
 IMT : 22,5
Saat sakit :
 Tinggi badan : 165 cm
 Berat badan : 63 kg
  IMT : 22,2
B (Biomechanical) : Hasil Hb: 12,0 g/dl, GDS: 123 mg/dl
C (Clinical Sign) : Pasien tampak kesakitan, sering berteriak teriak
D (Diet) : diet hipertensi, rendah garam

Sebelum sakit :
 Frekuensi : Klien mengatakan makan 3 x dalam sehari
 Jenis : Klien mengatakan makan nasi, sayur, lauk dan buah
 Porsi : Klien mengatakan makan 1 porsi sedang
 Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Selama sakit
 Frekuensi : Klien mengatakan makan 3 x sehari
 Jenis : Klien mengatakan berusaha memakan makanan yang
disediakan dan yang dianjurkan
 Porsi : Klien mengataka tidak menghabiskan porsi makanan
yang disediakan , hanya memakan 3-5 sendok saja
 Keluhan :Pasien mengatakan kurang nafsu makan

d. Pola eliminasi
1. BAB
Sebelum Sakit :
0. Frekuensi BAB : 1x/ hari
a. Konsistensi : padat
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Keluhan : tidak ada kesulitan BAB
Selama Sakit :
0. Frekuensi BAB : 1x / 3 hari
a. Konsistensi : padat
b. Warna : kining
c. Keluhan : tidak ada keluhan BAB

2).BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 8x/ hari
2) Jumlah Urine : ± 2.000 cc / 24 jam
3) Warna : kuning
4) Keluhan : tidak ada keluhan
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : ± 10x/ hari
2) Jumlah urine : ± 2.500 / 24 jam
 3) Warna : kuning pekat
4) Keluhan : sering buang air kecil

e. Pola kognitif dan perceptual

1. Nyeri : Klien mengatakan kaki kiri terasa nyeri dan sulit
untuk digerakkan.
0. Fungsi panca indra
0. Penglihatan : klien mengatakan melihat dengan baik
a. Pendengaran : klien mengatakan bias mendengar dengan baik
b. Pengecapan : klien mengatakan tidak ada masalah pada pengecapan
1. Kemampuan bicara : klien tidak ada masalah dalam berbicara
2. Kemampuan membaca :klien mampu membaca namun sulit mengucapkan
kalimat dengan jelas
f. Pola konsep diri
1. Harga diri : keluarga mengatakan klien selalu menghargai dirinya dan
memiliki harapan terhadap dirinya
2. Identitas diri : keluarga mengatakan klien mengenal siapa dirinya
3. Gambaran diri : keluarga mengatakan klien mengatakan badan terasa
lemas
4. Peran : keluarga mengatakan klien mengatakan peranya sebagai
kepala rumah tangga, ingin segera sembuh dan berkumpul dengan keluarga
g. Pola koping
1. Verbal : keluarga mengatakan klien kurang bisa menyebutkan kalimat dengan
benar.
2. Bahasa yang dipakai : bahasa indonesia dan jawa
3. Kemampuan berbicara : keluarga mengatakan klien kurang mampu berbicara
dengan baik, sering teriak-teriak dan kacau.
4. Pengetahuan : keluaga dan klien mengatakan paham dengan penyakit hipertensi
yang dialaminya.
0. Presepsi tentang penyakit : keluarga mengatakan klien datang kerumah sakit
disarankan oleh saudara.

h.Polaseksual-reproduksi
1. Masalah menstruasi : klien laki-laki
2. Papsmear terakhir : klien laki-laki
3. Perawatan payudara setiap bulan : klien laki-laki
4. Alat kontrasepsi yang digunakan : tidak ada alat kontrasepsi yang digunakan
5. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksual : tidak ada ada gangguan
i. Pola peran hubungan
1. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat :
Keluarga mengatakan klien kepala keluarga dengan bekerja sebagai tukang
2. Apakah klien punya teman dekat : keluarga mengatakan klien punya tetangga yang
akrab dengan klien
3. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan : Istri
4. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien:
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien sering sering bermasyarakat

j.Pola nilai dan kepercayaan

0. Agama : keluarga mengatakan klien beragama islam
b. Ibadah : keluarga klien mengatakan sering melaksanakan sholat 5 waktu

0. PEMERIKSAAN FISIK
0. Keadaan Umum : baik/cukup/lemah
1).Kesadaran : Composmentis . GCS: 10
2).Tanda-Tanda Vital
0. Tekanan Darah : 145/85 mmhg
a. Nadi
 Frekuensi : 104 x/menit
 Irama : regular
b. Pernafasan
 Frekuensi : 24x/ menit
c. Suhu : 36,8℃

Pemeriksaan Head ToToe

1. Kepala
0. Bentuk dan ukuran kepala : bulat, ada edema, terdapat luka post operasi
a. Pertumbuhan rambut : rambut halus, lurus, warna hitam terdapat uban,
rambut tertata rapi dan lembab
b. Kulit kepala : lembab dan bersih

2. Muka
0. Mata
Kebersihan : tidak ada rheum
 Fungsi penglihatan : tidak ada masalah, klien melihat dengan jelas
 Konjungtiva : tidak anemis
 Pupil : reflek pupil kurang baik
 Reflek Cahaya : normal, mengecil saat terkena cahaya
 Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada penggunaan alat bantu
a. Hidung
 Fungsi penghirup : klien menggunakan O2 liter/menit
  Sekret : tidak ada secret
 Nyeri sinus : tidak ada sinus
 Polip : tidak ada polip
b. Mulut
 Kemampuan bicara : klien kurang mampu menyebut kalimat dengan
jelas, sering teriak - teriak dan kacau
 Keadaan bibir : lembab, kadang spontan gemetar
 Keadaan gigi : normal
 Bau nafas : sedikit ada bau nafas
 Dahak : tidak ada dahak
c. Gigi
 Jumlah : lengkap, tidak ada gigi palsu
 Kebersihan : tidak ada karang gigi
 Masalah : tidak ada masalah
d. Telinga
 Fungsi pendengaran : normal
 Bentuk : simetris
 Kebersihan : tampak bersih,
 Serumen : tidak ada kotoran
 Nyeri telinga : tidak ada polip dan tidak ada nyeri
3. Leher
0. Bentuk : normal, tidak ada benjolan
a. Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
b. Nyeri waktu menelan : tidak ada nyeri

4. Dada (Thorax)
0. Paru-paru
 Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, warna kulit rata
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dada simetris, terdapat luka
tertutup balut di tulang dada sebelah kiri
 Perkusi : suara sonor
 Auskultasi : suara trachea, vesikuler
a. Jantung
 Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata
 Palpasi : teraba iktuskordis pada interkostaliske 5,2 cm
dari mid klavikularis
 Perkusi : suara redup
 Auskultasi : Lup dup

b. Abdomen
 Inspeksi : warna kulit sawo matang, warna kulit merata,tidak
terdapat bekas luka
 Auskultasi : perstaltik usus 20 x/ menit
 Perkusi : terdengar hasil ketukan “ tympani” disemua
kuadran abdomen
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan abnormal
5. Genetalia :
genetalia normal, tidak ada luka dan edema
Anus danrektum :
Anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema.

6. Ekstremitas
Tonus otot
4 4
4 4
Kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakkan
1. Atas
 ROM kanan dankiri : 4 (lemah)
 Perubahan bentuktulang : bentuk tulang normal
 PerabaanAkral : hangat
2. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 4 (lemah), terdapat luka kering
 ROM kanan dan kiri : 4 (lemah)
 Perabaan Akral : hangat
e. Integumen : kulit kering

0. PEMERIKSAAN PENUNJANG
0. Pemeriksaan laboratorium Tanggal 5 – 9- 2023
pemeriksaan
Tanggal : 05.10.2021
No. RM : 0024XXX
Nama : Ny.SM
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode

URINALISA
Warna Kuing Kuning jernih
Kekeruhan Keruh
BJ Keruh 1.005-1.030
PH 1.015 5.00-8.50
Protein 5.50 Negatif
Glukosa Trance Negatif
Keton urin 3+ Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif 0.20-1.00
Lekosit 0.20 Negatif
HEMATOLOGI Negatif
Hemaglobin 12.0-16.0 g/dl Cyanmeth
Lekosit 12.7 4.0-12.0 10ᴖ3/uL Impedance
Trombosit 8.5 150.0-400.0 10ᴖ3/uL Impedance
Eritrosit 458.0 4.00-5.00
Hematoktrit 4.32 37.0-43.0 10ᴖ6/uL Impedance
RDW 36.9 11.6-14.6 Vol%
HITUNG JENIS 14.1 %
Basofil 0-3 %
Esinofil 0 0-3 %
Neutrofil 0 42-75 %
Limfosit 81 20.5-51.1 %
Monosit 16.6 2-9 %
NLR 3 - %
MCV, MCH, MCHC 4.88
MCV
78.6-102.2 uᴖ3
MCH 85.4 25.2-34.7 pg
MCHC 29.4 31.3-35.4 g/dl
KIMIA KLINIK 34.4
FUNGSI GINJAL
Ureum
10-50 mg/dl ENZIMATIK
Creatin
50 0.50-0.90 mg/dl JAFFE
FUNGSI HATI
SGOT 0.99
0-40 u/L IFCC
SGPT
13 0-40 u/L IFCC
DIABETES
11 >200 mg/dl
GDS
120

Terapi obat

No. Nama Obat Dosis Rute Kegunaan

1. Nacl 20 tpm IV Memberikan ekstra kalsium untuk tubuh
2 Ranitidin 2x10mg IV Menurunkan asam lambung dan mencegah penipisan
dinding lambung, mencegah mual dan muntah
3. Ketorolac 2x2mg Oral Untuk mengurangi nyeri
4. Ceftriaxson 2x1 g Oral Mencegah infeksi pada tubuh
0. ANALISA DATA

Nama : Ny.SM No. CM : 001XXX

Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : Fraktur Pedis

No Tangga Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

l
1 Selasa DS : Nyeri Akut Fraktur kaki kiri Nyeri akut b.d
 Klien Terputusnya terputus jaringan
12/9/23 jaringan
mengatakan
nyeri kaki kiri Ambang nyeri
 Klien meningkat
mengatakan kaki Nyeri akut
kiri sulit
digerakkan
 Klien
mengatakan
memiliki
Riwayat jatuh

DO
 Kaki kiri klien
tampak dibidai
 Ku :
composmentis
 GDS : 333
mg/dl
 Tanda-tanda
vital
2  TD : 135/85 Kelemahan Fisik
Selasa mmhg Kelemahan Fraktur kaki kiri
b/d Fraktur pedis
12/9/23  N: 84x/m fisik sinistra
 S: 36,3℃ Sulit digerakkan
 R: 16x/m
 DS: Tidak bisa jalan
 Klien
mengatakan tadi ADL dibantu
pagi ditabrak
motor
 Klien
mengatakan
kaki terasi sakit
dan sulit
digerakkan
 Keluarga
mengatakan
klien jalannya
dibantu

 DO :
 Klien tampak
kesakitan
 Tambak bidai di
kaki sebelah kiri
 ADL dibantu
 Ku :
composmentis
Selasa  GDS : 333 Resiko Terdapat luka pada Resiko Infeksi b.d
3 12/9/23 mg/dl kaki kiri, terpasang luka kaki kiri,
Infeksi
 TD : 135/85 infus, terpasang terpasang infus dan
mmhg dower cateter terpasang dower
 N: 85x/m cateter
 S: 36,3℃ Tempat masukknya
 R: 16x/m bakteri, kuman
maupun virus
DS:
 Klien
mengatakan
bagian kaki kiri
terasa panas
 Klien
mengatakan
ADL dibantu
keluarga
 Klien
mengatakan
kaki kiri terasa
nyeri
 DO :
 Kaki kiri klien
tampak
terpasang bidai
 Ku :
composmentis
 Kekuatan otot 4
(lemah)
 Akral teraba
hangat
 Tanda-tanda
vital :
 N: 84x/m
 S: 36,3℃
 R: 16x/m
 GDS : 333
mg/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan luka kaki kiri, terpasang infus, terpasang dower cateter
3;Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien mengatakan lemas,
kekuatan otot 4,ADL dibantu.

Tangga Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan paraf

No l

1 Selasa Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi :

berhubungan tindakan
12/9/23 dengan  Monitor skala Nyeri
keperawatan
terputusnya selama 3x24 jam,  Monitor PQRST nyeri
jaringan diharapkan  Identifikasi perilaku
masalah nyeri emosional dan fisik sebagai
akut dengan bentuk komunikasi
kriteria hasil : Terapeutik :
 Nyeri hilang  Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan
 Ulangi apa yang di sampaikan
pasien
 Berikan dukungan psikologis
 Edukasi :
 Anjurkan Tarik nafas dalam
Kolaborasi :
>Pemberian obat anti nyeri
Resiko Infeksi
2 Selasa berhubungan Setelah dilakukan
dengan tindakan Manajemen Resiko Infeksi
12/9/23 keperawatan Observasi :
adanya luka,
pemasangan selama 3x24 jam, -identifikasi penyebab infeksi
dower cateter, diharapkan -monitor kadar leukosit
pemasangan masalah tidak -monitor tanda dan gejala
infus terjadi infeksi infeksi
dengan kriteria Terapeutik :
hasil : -Berikan asupan cairan oral
 Tidak Edukasi :
bernanah -anjurkan perilaku hidup bersih
-anjurkan kepatuhan diet dan
 Tidak panas olahraga
 Leukosit dbn -ajarkan pengelolaan resiko
 Tidak bengkak infeksi
Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian antibiotik
-kolaborasi pemberian cairan Iv
Pemantauan Nutrisi
 Identifikasi perubahan berat
badan dan diet tktp
 Monitor mual dan muntah
3 Intoleransi
Selasa aktivitas Setelah dilakukan
berhubungan Manajemen Energi
12/9/23 tindakan
dengan keperawatan
kelemahan Observasi
selama 3x24 jam,  Monitor kelelahan fisik
ditandai diharapkan
dengan kliem  Identifikasi gangguan
masalah fungsi tubuh yang
mengatakan intoleransi
lemas, mengakibatkan kelelahan
aktivitas teratasi  Monitor pola dan jam
kekuatan otot dengan kriteria
3 tidur
hasil :  Monitor lokasi dan
 Keluhan ketidaknyamanan selama
lemas melakukan aktivitas
menurun Terapautik
 ADL  Sediakan lingkungan
dilakukan nyaman dan rendah
secara mandiri stimulus
  Klien bisa Lakukan latihan rentang
beraktivitas gerak pasif/ aktif
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahapan

Tindakan Keperawatan / Implementasi

Nama : Ny.SM No.CM : 001XXXX

Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : Fraktur Pedis

No tangga Dignosa Intervensi Respon Paraf

l keperawata
n
1 Rabu Nyeri Akut Observasi :
berhubung  Monitor PQRS
13/9/23 an dengan
 Identifikasi perilaku
17.45 terputusnya emosional dan fisik
jaringan sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik :
 Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
 Ulangi apa yang di
sampaikan pasien
 Berikan dukungan
psikologis
Edukasi :
 Anjurkan berbicara
secara perlahan
 Latih Tarik nafas
dalam
 Berikan obat antinyeri
DS:
 Klien mengatakan
paham dengan edukasi
yang diberikan
 Klien mengatakan tidak
nyeri
 Klien mengatakan
badan masih terasa
lemas
 DO :
 Klien tampak tidak
nyeri
 Klien kaki kiri mampu
digerakkan
 Klien tampak
melakukan anjuran yang
diberikan
 Klien tampak ceria
 Ku : composmentis
 GDS 230 Mg/dl
 TD : 152/80 mmhg
 N: 82x/m
 S: 36,5℃
  R: 20x/m

Rabu DS:
2 13/9/23 Resiko Manajemen Resiko  Klien mengatakan
Infeksi Infeksi paham dengan edukasi
18.20
berhubunga Observasi : yang diberikan
n dengan -identifikasi penyebab  Klien mengatakan luka
adanya infeksi bersih, tidak panas,
luka, -monitor Leukosit tidak bengkan
pemasangan -monitor tanda infeksi  Klien mengatakan kaki
infus, dower -monitor tanda-tanda kiri bisa digerakkan
cateter vital
DO :
Terapeutik :  Klien tampak mampu
-Berikan asupan cairan menganggat kaki kiri
oral dan iv  Klien tampak
Edukasi : melakukan anjuran yang
-anjurkan perilaku hidup diberikan
bersih  Klien tampak berjalan
-anjurkan kepatuhan diet perlahan
dan olahraga  Luka bersih, tidak
-ajarkan pengelolaan bengka, tidak bernahah
resiko infeksi  Ku : composmentis
Kolaborasi :  GDS : 120 mg/dl
-kolaborasi pemberian  TD : 135/85 mmhg
antibiotik  N: 84x/m
 S: 36,5℃
 R: 16x/m

Rabu DS:
3 13/9/23 Intoleransi Manajemen Energi  Klien mengatakan ADL
aktivitas mandiri
19.00
berhubung Observasi  Klien mengatakan telah
an dengan  Monitor kelelahan melakukan anjuran yang
kelemahan fisik diberikan
ditandai  Identifikasi  Klien mengatakan
dengan gangguan fungsi paham dengan edukasi
klien tubuh yang yang diberikan
mengataka mengakibatkan
n lemas, kelelahan DO
kekuatan  Monitor pola dan  Klien tampak lemas
otot 4, jam tidur  Klien melakukan
GDS : 120  Monitor lokasi dan anjuran yang diberikan
mg/dl ketidak nyamanan  Klien tampak
selama melakukan mengulang edukasi
 aktivitas yang diberikan
 TD : 135/85 mmhg
Terapautik  N: 84x/m
 Sediakan lingkungan  S: 36,5℃
nyaman dan rendah  R: 16x/m
stimulus  Diet TKTP 1500 kkal,
 Lakukan latihan lemak 45 gr,karbohidrat
rentang gerak pasif/ 260 gr ,protein 65 gr,
aktif bentuk makanan lunak
Edukasi :  GDS 120 mg/dl
 Anjurkan melakukan  Pemberian ketorolac
aktivitas secara  Cairan Nacl 500,20tpm
bertahapn  TB: 152 cm
 BB: 54 kg
 Tidak ada penurunan
BB
 Akral teraba hangat
 Tidak ada mual dan
muntah
Tindakan Keperawatan / Implementasi
Nama : Ny.S No.CM : 01XXXX
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : Fraktur Pedis
No tanggal Dignosa Intervensi Respon Paraf
keperawat
1 Kamis Nyeri Akut Observasi : DS :
berhubungan
14/9/23 dengan  Monitor PQRST - Klien Mengatakan sudah
18.10 terputusnya  Identifikasi tidak nyeri
jaringan perilaku - Klien mengatakan mampu
emosional dan berjalan sendiri tanpa
fisik sebagai kesakitan
bentuk - Klien mengatakan paham
komunikasi edukasi yang diberikan
Terapeutik :
 Sesuaikan gaya
DO :
komunikasi  Klien tampak tidak
dengan kebutuhan nyeri
 Ulangi apa yang di  Klien kaki kiri mampu
sampaikan pasien digerakkan
 Berikan dukungan  Klien tampak
psikologis melakukan anjuran
Edukasi : yang diberikan
 Anjurkan  Klien tampak ceria
berbicara secara  Ku : composmentis
perlahan  GDS 230 Mg/dl
  TD : 135/80 mmhg
 N: 84x/m
 S: 36,2℃
 R: 16x/m
 Saturasi O2: 98 %

Kamis
DS:
2 14/9/23 Resiko Infeksi
Manajemen Infeksi  Klien mengatakan
18.54 berhubugan Observasi : lukanya bersih
dengan adanya
-monitor leukosit  Klien mengatakan telah
luka
-monitor tanda dan melakukan anjuran
gejala infeksi yang diberikan
-monitor tanda-tanda  Klien mengatakan
vital minum air putih 8
Terapeutik : gelas/ hari
-Berikan asupan  Klien mengatakan besa
cairan oral dan iv berjalan perlahan
-anjurkan kepatuhan  Klien mengatakan
diet nafsu makan masih
-kolaborasi menurun
pemberian antibiotik
-Identifikasi DO
perubahan berat  Tidak ada tanda infeksi
badan (panas,bengkak,leukosi
-Monitor mual dan t normal)
muntah  TD : 145/80 mmhg
 N: 82x/m
 S: 36,5℃
 R: 20x/m
 GDS 120 Mg/dl
 Diet TKTP 1500 kkal,
lemak 45 gr,karbohidrat
260 gr ,protein 65 gr,
bentuk makanan lunak
 Porsi makan tidak
dihabiskan
 Pemberian Antibiotik
 Cairan Nacl 500,20tpm
 TB: 152 cm
 BB: 54 kg
 Tidak ada penurunan
BB
 Akral teraba hangat
 Kamis DS:
14/9/23 Manajemen Energi  Klien mengatakan
3 Intoleransi badan masih terasa
19. 27 aktivitas Observasi lemas
berhubungan  Monitor  Klien mengatakan
dengan kelelahan fisik telah melakukan
kelemahan  Monitor pola dan anjuran yang diberikan
ditandai jam tidur  Klien mengatakan
dengan kliem  Monitor ketidak merasa nyaman dengan
mengatakan nyamanan kondisi ruanganya
lemas, selama  Klien mengatakan
kekuatan otot melakukan tidur jam 22.00 bangun
4, GDS 120 aktivitas jam 06.00
Mg/dl  Sediakan  Klien mengatakan
lingkungan ADL masih di bantu
nyaman dan keluarga
rendah stimulus  Klien mengatakan
 Lakukan latihan mulai melakukan
rentang gerak aktivitas secara
pasif/ aktif bertahap
 Anjurkan tirah
baring DO :
 Anjurkan  Klien tampak lemas
melakukan  Klien tampak berbaring
aktivitas secara  kekuatan otot 4 (lemah)
bertahapan 4 4
4 4
 Kekuatan otot lemah,
tetapi anggota tubuh
dapat digerakkan
 GDS 230 Mg/dl
 ADL tampak masih
dibantu keluarga
 TD : 142/80 mmhg
 N: 82x/m
 S: 36,5℃
 R: 20x/m
Tindakan Keperawatan / Implementasi
Nama : Ny.SM No.CM : 001XXXX
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : Fraktur Pedis
No tanggal Dignosa Intervensi Respon Paraf
keperawat
1 Jumat Nyeri Akut Observasi : DS:
berhubunga  Monitor  Klien mengatakan nyeri
14/9/23 n dengan hilang
kemampuan
14.30 terputusnya PQRST  Klien mengatakan sudah
jaringan  Identifikasi bisa berbicara lebih jelas
perilaku  Klien mengatakan mampu
emosional dan berjalan sendiri tanpa nyeri
fisik sebagai
bentuk
komunikasi DO :
Terapeutik :  Klien tampak ceria
 Sesuaikan gaya  Klien tampak berjalan
komunikasi sendiri
dengan kebutuhan  Klien mampu ADL mandiri
 Ulangi apa yang  Ku : composmentis
di sampaikan  GDS 120 mg/dl
pasien  TD : 120/80 mmhg
 Berikan dukungan  N: 84x/m
psikologis  S: 36,1℃
Edukasi :  R: 18x/m
 Anjurkan
berbicara secara
perlahan
 Anjurkan teknik
nafas dalam

Manajemen Infeksi
Jumat DS:
2 Resiko Observasi :  Klien mengatakan badan
14/9/23 Infeksi -monitor kadar tidak panas, luka bersih
17.30 berhubungan leukosit  Klien mengatakan telah
dengan -monitor tanda dan melakukan anjuran yang
adanya luka, gejala infeksi diberikan
pemasangan Terapeutik :  Klien mengatakan minum
dower cateter -Berikan asupan air putih 8 gelas/ hari
dan cairan oral  Klien mengatakan tidak
pemasagan -anjurkan kepatuhan mual dan muntah
infus diet
 -kolaborasi  Klien mengatakan nafsu
pemberian antibiotik makan membaik,porsi
 Identifikasi makan di habiskan
perubahan berat
badan DO
 Monitor mual dan  Luka bersih, tidak bengkak,
muntah tidak panas, tidak muncul
pes (nanah)
 Klien tampak membaik,
lemas berkurang
 Leukosit 11 rb
 TD : 133/83 mmhg
 N: 82x/m
 S: 36,3℃
 R: 18x/m
 Diet TKTP1500 kkal,
lemak 45 gr,karbohidrat
260 gr ,protein 65 gr,
bentuk makanan lunak
 Porsi makan tampak
dihabiskan
 Cairan Nacl 500,20tpm
 Tidak ada penurunan BB
Manajemen Energi
3 Intoleransi
aktivitas Observasi
 Monitor DS:
Jumat berhubungan
kelelahan fisik  Klien mengatakan rasa
14/9/23 dengan  Monitor pola lemas menurun
kelemahan
19.30 ditandai dan jam tidur  Klien mengatakan sudah
 Monitor lokasi bisa beraktivitas secara
dengan kliem
dan ketidak bertahap
mengatakan
nyamanan  Klien mengatakan telah
lemas,
selama melakukan anjuran yang
kekuatan
melakukan diberikan
otot 3
aktivitas  Klien mengatakan tidur
 Sediakan jam 21.00 bangun jam
lingkungan 04.00
nyaman dan  Klien mengatakan ADL
rendah stimulus mampu mandiri
 Lakukan latihan
rentang gerak DO:
pasif/ aktif  Klien tampak membaik,
- Anjurkan tidak lemas
melakukan  Klien tampak duduk
aktivitas secara  kekuatan otot 1 (kuat)
 bertahapan 1 1
1 1
 GDS 120 Mg/dl
 TD : 125/85 mmhg
 N: 86x/menit
 S: 36,2℃
 R: 18x/menit

Catatan Perkembangan
Nama : Ny.SM No.CM : 001XXXX
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : Fraktur Pedis
Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

Selasa Nyeri Akut berhubungan DS:

dengan terputusnya jaringan  Klien mengatakan masih nyeri
12/9/23 pada luka senut senut,hilang timbul,bagian
yang luka kaki kiri,dua menit
19.00
nyeri
 Klien mengatakan badan masih
lemas dan kaki kiri sulit
digerakkan
 Klien mengatan ADL dibantu

DO :
 Klien masih tampak meringis
 Skala nyeri 8
 Klien tampak lemas
 Ku : composmentis
 GDS 120 mg/dl
 TD : 132/82 mmhg
 N: 80x/m
 S: 36,5℃
 R: 20x/m

A: Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 Monitor PQRST
 Monitor Tanda -tanda vital
 Identifikasi perilaku emosional dan
fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik :
 Berikan dukungan psikologis
 Berikan cairan infus Nacl 500 ml,
20 tetes per menit
 Kolaborasi pemberian Injeksi
 Ketorolac 2 x 10mg (1 Ampul)
Edukasi :
 Anjurkan berbicara secara perlahan
 Latih nafas dalam
Selasa Resiko Infeksi berhubungan S :
dengan adanya luka,  Klien mengatakan badan agak
12/9/23 pemasangan selang urine, panas
19.30 pemasangan infus  Klien mengatakan tidak merasa
mual dan muntah
 Klien mengatakan nafsu makan
menurun
O:
 Klien tampak lemas
 Akral teraba hangat
 Leukosit 11 rb
 GDS 120 mg/dl
 TD : 132/82 mmhg
 N: 84x/m
 S: 36,9℃
 R: 18x/m
 Porsi makan tidak dihabiskan,
Makan hanya 5 sendok
 Tidak ada penurunan BB
A : Resiko Infeksi belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
 monitor angka leukosit
 monitor tanda dan gejala infeksi
 monito tanda-tanda vital
 berikan asupan cairan iv
 anjurkan kepatuhan diet
 Identifikasi perubahan berat
badan
 Monitor mual dan muntah
 Kolaborasi ahli Gizi

S :
Selasa  Klien mengatakan badan masih
Intoleransi aktivitas terasa lemas
12/9/23 berhubungan dengan  Klien mengatakan ADL dibantu
kelemahan ditandai dengan keluarga
19.45 klien mengatakan lemas,  Klien mengatakan masih sulit
kekuatan otot 4, ADL melakukan aktivitas dikarenakan
dibantu badan terasa lemas
O:
  Klien tampak lemas
 kekuatan otot 4 (lemah)
4 4
4 4
 Kekuatan otot lemah, tetapi
anggota tubuh dapat digerakkan
 ADL dibantu keluarga
 GDS 120 mg/dl
 TD : 135/85 mmhg
 N: 84x/m
 S: 36,8℃
 R: 18x/m
A : Intoleransi Aktivitas
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidak
nyamanan selama melakukan
aktivitas
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak
pasif/ aktif
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahapn

Catatan Perkembangan
Nama :Ny.T No.CM: 001XXXX
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : Fraktur Pedis
Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

Rabu Nyeri Akut berhubungan S:

dengan terputusnya jaringan  Klien mengatakan nyeri
13/9/23 berkurang
 Klien mengatakan mampu
18.00
berjalan sendiri
O:
 Klien tampak ceria
 Skala nyeri 4
 Tidak meringis kesakitan
 Klien tidak nyeri
 Ku : composmentis
 GDS 120 mg/dl
  TD : 120/80 mmhg
 N: 80x/m
 S: 36,57℃
 R: 18x/m
A: Nyeri akut
P: lanjutkan intervensi
 Monitor nyeri
 Identifikasi perilaku emosional
dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik :
 Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan
 Ulangi apa yang di sampaikan
pasien
 Berikan dukungan psikologis
Edukasi :
 Anjurkan berbicara secara
perlahan
 Latih nafas dalam
 Kolaborasi obat antinyeri

Rabu Resiko Infeksi berhubungan

adanya luka, pemasangan S :
13/9/23 dower cateter, pemasangan  Klien mengatakan badan tidak
infus panas
19.00  Klien mengatakan tidak
merasa mual dan muntah
O:
 GDS 120 mg/dl
 Leuokosit 11 rb
 Tidak ada panas,tidak
bengkak, tidak bernanah
 TD : 125/85 mmhg
 N: 80x/menit
 S: 36,5℃
 R: 18x/menit
 Akral teraba hangat
 Porsi makan dihabiskan
setengah porsi
 Tidak ada penurunan BB
A : Resiko Infeksi
P : Lanjutkan intervensi
 monitor angka leukosit
 monitor tanda-tanda vital
 berikan asupan cairan iv
  anjurkan kepatuhan diet
 Identifikasi perubahan berat
badan
 Monitor mual dan muntah
 kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi ahli Gizi
Rabu
S :
13/9/23 Intoleransi aktivitas  Klien mengatakan badan
19.00 berhubungan dengan masih terasa lemas
kelemahan ditandai dengan  Klien mengatakan
kliem mengatakan lemas, ADL mandiri
kekuatan otot 4
O:
 Klien tampak lemas
 kekuatan otot 4 (lemah)
4 4
4 4
 Kekuatan otot lemah, tetapi
anggota tubuh dapat
digerakkan
 ADL dibantu keluarga
 GDS 120 mg/dl
 TD : 125/80 mmhg
 N: 82x/m
 S: 36,5℃
 R: 20x/m
A:
Intoleransi Aktivitas
P:
Lnjutkan intervensi
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidak
nyamanan selama melakukan
aktivitas
 Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak
pasif/ aktif
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahapn
Catatan Perkembangan
Nama :Ny.SM No.CM : 001xxxxx
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : fraktur pedis
Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

Kamis Resiko infeksi S :

berhubungan dengan  Klien mengatakan luka bersih
13/9/23 adanya luka  Klien mengatakan badan tidak
19.00 panas
 Klien mengatakan nafsu makan
membaik
O:
 Klien tampak membaik
Akral teraba hangat
 GDS 120 mg/dl
 TD : 130/82 mmhg
 N: 85x/m
 S: 36,5℃
 R: 20x/m
 Porsi makan dihabiskan
 Tidak ada penurunan BB
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 monitor angka leukosit
 monitor tanda-tanda vital
 berikan asupan cairan iv
 anjurkan kepatuhan diet
 Identifikasi perubahan berat badan
 Monitor mual dan muntah
 kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi ahli Gizi

Nyeri akut berhubungan DS:

Jumat dengan terputusnya  Klien mengatakan tidak nyeri
jaringan  Klien mengatakan rasa lemas
14/9/23 menurun
19.28  Klien mengatakan merasa lebih
baik dari sebelumnya
DO :
 Klien tampak berbicara lebih jelas
dari sebelumnya
 Klien tampak ceria
  Klien tampak membaik, keluhan
lemas menurun
 Ku : composmentis
 GDS 120 mg/dl
 TD : 130/82 mmhg
 N: 85x/m
 S: 36,5℃
 R: 20x/m
A: Masalah Teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Anjurkan berbicara secara perlahan
 Latih nafas dalam bila nyeri muncul
lagi
Kamis Intoleransi aktivitas S :
berhubungan dengan  Klien mengatakan Sudah tidak
13/9/23 kelemahan lemas lagi
 Klien mengatakan susdah bisa
19.45
melakukan aktivitas secara
bertahap
 Klien mengatakan ADL masih
dibantu sebagian oleh keluarga
O:
 Klien tampak membaik
 Kekuatan otot 5 (baik )
 Kekuatan otot sebagian lemah,
tetapi anggota tubuh dapat
digerakkan
 Klien tampak melakukan aktivitas
secara bertahap
 Klien tampak duduk
 GDS 224 mg/dl
 TD : 130/82 mmhg
 N: 85x/m
 S: 36,5℃
 R: 20x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak
pasif/ aktif
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahapan