ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASMA BRONKHEALE

A. Pengertian
Asma adalah penyakit paru dengan ciri khas yakni saluran nafas sangat mudah
bereaksi terhadap berbagai rangsangan atau pencetus dengan manifestasi berupa serangan
asma, adapun kelainan yang didapat antara lain : Otot bronkus akan mengkerut (terjadi
penyempitan), selaput lendir bronkus edema, produksi lenditr makin banyak, lengket dan
kental. Sehingga ketiga hal tersebut menyebabkan saluran lubang bronkus menjadi sempit
dan anak akan batuk bahkan dapat sampai sesak nafas. Serangan demikian dapat hilang
sendiri atau hilang dengan pertolongan obat. (Ngastiyah - 2015).
Asma adalah proses obstruksi reversible yang ditandai dengan peningkatan
responsivitas dan inflamasi jalan napas, terutama jalan napas bagian bawah. (Wong, Donna
L, 1996)
Asma adalah mengi berulang dan / atau batuk persisten dalam keadaan dimana asma
adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan
(Kapita Selekta Kedokteran 2000).
Asma disebut juga sebagai reactive air way (RAD) adalah suatu penyakit obstruksi pada
jalan nafas secara reversible yang ditandai dengan bronkospasme, inflamasi, dan
peningkatan reaksi jalan nafas terhadap berbagai stimulant. (Suriadi, 2001)
Status Asmatikus adalah serangan asma akut, berat, dan berkepanjangan di mana
distres pernapasan terus terjadi meskipun telah dilakukan tindakan terapeutik yang hebat.
(Wong, Donna L, 1996)
Penggolongan Derajat Asma
Parameter Episodik jarang / Episodik sering / Asma persisten (asma berat)
(asma ringan) (asma sedang)
Frekuensi serangan < 1x/bulan > 1x/bulan Sering
Lama seranga < 1 minggu ³ 1 minggu Hampir sepanjang tahun, tidak
ada remisi
Intensitas serangan Ringan Berat
Lebih berat
Di antara serangan Tanpa gejala Gejala siang dan malam
Sering ada gejala
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sangat terganggu
Sering terganggu
Pem fisis di luar serangan Normal Tidak pernah normal
Mungkin terganggu
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid
Perlu, nonsteroid
Faal paru diluar PEF/FEV1 > 80 % PEF/FEV1 < 60 %
PEF/FEV 1 60-80 %
serangan Variabilitas 20-30 %
Faal paru saat ada gejala / Variabilitas > 15 % Variabilitas > 50 %
Variabilitas > 30 %
serangan
 ( Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
B. Etiologi
Etiologi asma mungkin merupakan reaksi alergi yang sering terjadi pada pasien
dengan umur kurang dari 30 tahun. Namun, munculnya asma pada pasien dengan usia di
atas 30 tahun harus selalu diwaspadai. Faktor-faktor pemicu yang menyebabkan asma
antara lain : beberapa iritan seperti debu-debu yang beterbangan, asap, produk pembersih,
bau, infeksi (terutama saluran nafas bagian atas), cuaca, udara dingin, kegiatan jasmani,
refluks gastroesofagus, dan psikis. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) dan (Perawatan
medical bedah, 2001)
Etiologi asma meliputi faktor ekstrinsik : reaksi antigen-antibodi antara lain : karena
inhalasi allergen (debu, serbuk, bulu) dan factor intrinsik antara lain : infeksi saluran nafas;
kemudian dari fisik antara lain : cuaca dingin, perubahan temperature; Iritan : bahan-bahan
kimia; Polusi udara : asap, CO, parfum; Emosional : takut, cemas, tegang; dan aktifitas
berlebihan.
(Suriadi, 2001)
C. Patofisiologi
Alergen yang masuk ke dalam tubuh merangsang sel plasma menghasilkan Ig E
yang selanjutnya menempel pada reseptor dinding sel mast. Sel mast ini disebut sel mast
terensitisasi.
Bila alergen serupa masuk ke dalam tubuh, alergen tersebut akan menempel pada
sel mast tersensitiasi yang kemudian mengalami degranulasi dan mengeluarkan sejumlah
mediator seperti histamin, leukotrein, faktor pengaktivasi, platelet, bradikinin, dll. Mediator
ini menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga timbul edema, peningkatan
produksi mukus, dan kontraksi otot polos secara langsung atau melalui persarafan simpatis.
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Asma pada anak terjadi adanya penyempitan pada jalan nafas dan hiperaktif dengan
respon terhadap bahan dan stimulant lain. Dengan adanya bahan iritasi atau allergen, oto-
otot bronchus menjadi spasme dan zat antibody tubuh muncul (immunoglobulin E atau Ig
E) dengan adanya alergi. Ig E dimunculkan pada resptor sel mast yang menyebabkan
pengeluaran histamine dan zat mediator lainnya. Mediator tersebut akan memberikan gejala
asma. Respon asma terjadi dalam tiga tahap; pertama tahap immediate yang ditandai
dengan bronkokonstriksi (1-2 jam), tahap delayed di mana bronkokonstriksi dapat berulang
dalam 4-6 jam dan terus menerus 2-5 jam lebih lama, tahap late yang ditandai dengan
peradangan dan hiperresponsi jalan nafas beberapa minggu atau bulan. Asma juga dapat
terjadi factor pencetusnya karena latihan, kecemasan, dan udara dingin. Selama serangan
asma, bronkheolus menjadi meradang dan peningkatan sekresi mokus. Hal ini
menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak, kemudian meningkatkan resistensi jalan
nafas dan dapat menimbulkan distress pernafasan. Anak yang mengalami asma mudah
untuk inhalasi dan sukar dalam ekshalasi karena edema pada jalan nafas. Dan ini
menyebabkan hiperinflasi pada alveoli dan perubahan pertukaran gas. Jalan nafas menjadi
obstruksi yang kemudian tidak adekuat ventilasi dan saturasi O2, sehingga terjadi
penurunan pO2 (hipoksia). Selama serangan asma, CO2 tertahan dengan meningkatnya
resistensi jalan nafas selama ekspirasi, dan menyebabkan asidosis respiratori dan
hiperkapneu. Kemudian system pernafasan akan mengadakan kompensasi dengan
meningkatkan pernafasan (takipneu), kompensasi tersebut menimbulkan hiperventilasi dan
dapat menurunkan kadar CO2 dalam darah (hipokapneu).
(Suriadi, 2001)
Pathway

Alergen
Defisit self care Kurang pengetahuan

Masuk dalam
tubuh

Intoleransi aktivitas Cemas orang tua

Menempel pada
sel mast
Kelelahan Sesak nafas >,
Degranulasi gelisah

Res keb cairan Takut

Mengeluarkan kurang dari keb
mediator : histamine,
platelet, bradikinin
Intake tak adekuat, Hospitalisasi,
dll
Metabolisme meningkat, Tx inhalasi,
Permiabilitas kapiler diaporesis tind invasif
meningkat

Serangan Asma : Psikis

Edema mukosa, Sesak nafas
Sekresi produktif,
kontriksi otot polos
Kelelahan

Jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Resiko aspirasi Infeksi Sal
Iritan : debu Cuaca : dingin Nafas
D. Manifestasi Klinik
Pada anak yang rentan, inflamasi di saluran nafas ini dapat menyebabkan timbulnya
episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk, khususnya pada malam
atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan nafas yang luas
namun bervariasi, yang sebagian besar bersifat reversibel baik secara spontan maupun
dengan pengobatan. Gejala dan serangan asma biasanya timbul bila pasien terpajan dengan
faktor pencetus yang sangat beragam dan bersifat individual.
(Kapita Selekta Kedokeran, 2000)
Tanda dan gejala asma meliputi dispneu, wheezing, hiperventilasi (salah satu gejala
awal), pusing, perasaan yang merangsang, sakit kepala , nausea, nafas pendek, cemas,
diaporesis. Tingkat keparahan dari serangan tergantung pada tingkat obstruksi, kadar
saturasi oksigen, pembawaan pola pernafasan, perubahan status mental, dan bagaiman
tanggapan pasien terhadap status pernafasannya. Tanda-tanda buruk meliputi : Kurang
istirahat yang semakin meningkat kemudian diikuti gampang mengantuk. Ketika jatuh
akibat kelelahan yang amat sangat, maka kondisi kritis ini sering mengarah pada gagal
nafas akut. (Perawatan Medikal Bedah, 2001)
Manifestasi klinik Asma Bronkheale :
1. Batuk : keras, paroksismal, iritatif dan non produktif menjadi produktif dengan sputum
yang banyak, jernih dan kental.
2. Tanda-tanda yang berhubungan dengan pernapasan :
a. Napas pendek
b. Ekspirasi memanjang
c. Wheezing, Ronkhi
d. Sianosis
e. Gelisah, ekspresi wajah cemas
f. Berkeringat / diaporesis
g. Bicara dengan frase singkat-singkat / patah-patah
h. Penggunaan otot tambahan
i. Menolak berbaring
(Wong, Donna L, 2006)
j. Stridor
k. Nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernafasan
l. Tidak toleran terhadap aktivitas
m. Dispneu, takipneu, ortopneu
 (Suriadi,2005)
Penilaian Derajat Serangan Asma

Parameter Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

Aktivitas Berjalan Berbicara Istirahat
Bayi: tangis keras Bayi: tangis pendek Bayi : berhenti makan
dan lemah
Bicara Kalimat Pangkal kalimat Kata-kata
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang le-
ngan
Kesadaran Mungkin teragitasi Biasanya teragitasi Biasanya teragitasi Kebingungan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada
Mengi Sedang, sering ha- Nyaring, sepanjang Sangat nyaring terde- Sulit / tidak terdengar
nya pada akhir eks- ekspirasi + inspirasi ngar tanpa stetoskop
pirasi
Sesak napas Minimal Sedang Berat
Otot bantu Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradoks to-
napas rako abdominal
Retraksi Dangkal. Retraksi Sedang ditambah re- Dalam, ditambah na- Dangkal / hilang
interkostal traksi suprasternal pas cuping hidung
Laju napas Meningkat Meningkat Meningkat Menurun
Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar.
Usia Laju napas normal
< 2 bulan < 60/menit
2-12 bulan < 50/menit
1-5 tahun < 40/menit
6-8 tahun < 30/menit
Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pedoman nilai baku laju nadi pada anak
Usia Laju nadi normal
2-12 bulan < 160/menit
1-2 tahun < 120/menit
3-8 tahun < 110/Menit
Pulsus para- Tidak ada Ada Ada Tidak ada
doksus < 10 mmhg 10-20 mmHg > 20 mmHg Tanda kelelahan otot
napas

% nilai baku laju nadi pada anak

PEFR atau FEV1

40-60 % < 40 %
 > 60 %
60-80 % < 60 %
respons < 2 jam
> 80 %

SaO2 (%) > 95 % 91-95 % < 90 %

PaO2 Normal ( biasanya 60 mmHg > 60 mmHg
tidak perlu diperik-
sa )
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

D. Komplikasi
1. Pneumotorak 6. Bronkopulmonar alergik
2. Pneumomediastinum 7. Gagal nafas
3. Emfisema subkutis 8. Bronkhitis kronis persisten
4. Atelektasis 9. Fraktur iga
5. Aspergilosis
(Kapita Seketa Kedokteran, 2008)
E. Penatalaksanan
1. Medis

Klinik/IGD
Nilai derajat serangan
(sesuai tabel)
Tatalaksana awal
- nebulisasi beta agonis 3x. selang 20 menit
- nebulisasi ketiga + antikolinergik
- jika serangan berat, nebulisasi 1x (+ antikoli-nergik)
Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat
(nebulisasi 1x. respons baik, (nebulisasi 2-3x respons (nebulisasi 3x, respons buruk)
gejala hilang) parsial)
- Observasi 1-2 jam jika - Berikan oksigen - Sejak awal beri oksigen
efek bertahan boleh pulang - Nilai kembali derajat saat di luar nebulisasi
- Jika gejala timbul lagi. serangan. Jika sesuai - Pasang jalur parenteral
Perlakukan se-bagai dengan serangan se-dang - Nilai kembali derajat
serangan se-dang observasi di Ruang serangan. Jika sesuai
Rawat Sehari dengan serangan berat,
- Pasang jalur parenteral rawat di Ruang Rawat
Inap
- Foto Rontgen toraks

Boleh Pulang Ruang Rawat Sehari Ruang Rawat Inap

- Berikan obat beta agonis
(inhalasi / oral)
- Jika sudah ada obat
pengendali terus-kan jika
infeksi virus asing sebagai
pencetus, dapat di-beri
steroid oral
- Oksigen teruskan - Oksigen teruskan
- Berikan steroid oral - Atasi dehidrasi dan
- Nebulisasi tiap 2 jam asidosis jika ada
- Bila dalam 8-12 jam - Steroid iv tiap 6-8 jam
perbaikan klinis sta-bil. - Nebulisasi tiap 1-2 jam
Boleh pulang - Aminofilin iv awal.
Lanjutkan rumatan
 - Dalam 24-48 jam kontrol - Jika dalam 12 jam klinis - Jika membaik dalam 4-6 x
ke klinik R. jalan untuk tetap belum membaik alih nebulisasi, interval jadi 4-6
reeva-luasi rawat ke Ruang Rawat jam
Inap - Jika dalam 24 jam
perbaikan klinis stabil
boleh pulang
Catatan. - Jika dengan steroid dan
1. Jika menurut panilaian seranganya berat. Nebulisasi aminofilin parenteral ti-dak
cukup 1 x langsung dengan beta agonis + antikolinergik membaik, bahkan timbul
2. Jika tidak ada alat, nebulisasi dapat diganti dengan ancaman henti nafas. Alih
adrenalin 1:1.000 subkutan 0,01 ml/kgBB/x maks. 0,3 rawat ke Ruang Rawat
ml/x intensif.
3. Untuk serangan sedang dan terutama berat.2-4/menit
diberikan sejak awal. Termasuk saat nebulisasi

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

2. Keperawatan
a. Membersihkan jalan nafas
b. Memberikan oksigen
c. Mengatur posisi
d. Memberikan diet TKTP yang tidak mengandung alergen bagi anak
e. Mengawasi kegiatan anak dalam batas – batas yang ditentukan oleh dokter
f. Menjaga keserasian keluarga agar tidak menimbulkan masalah psikologis bagi
anak.
g. Mengelola terapi medis : terapi inhalasi, bronkodilator, mukolitik dll

F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas : umur, alamat : lingkungan tempat tinggal
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama. (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) batuk, sesak
nafas dan mengi.
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit)
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh pasien) : sesak nafas, alergi, batuk pilek.
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau
tidak) : asma, sesak nafas, batuk lama, alergi.
5) Riwayat imunisasi
6) Riwayat tumbuh kembang
 c. Pemeriksaan Persistem
1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status gizi (BB, TB, Usia)
2) Sistem persepsi sensori :
a) Sistem persyarafan : kesadaran
b) Sistem pernafasan : sianosis, wheezing / mengi, sesak nafas, menggunakan
otot nafas tambahan, cuping hidung, laju nafas meningkat, produksi sekret
meningkat.
c) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat akral dingin,
kapilary refill
d) Sistem gastro intestinal
e) Sistem integumen : sianosis, diaporesis, turgor
f) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir / oliguria / anuria
g) Sistem muskuloskeletal : tonus otot menurun, lemah secara umum
h) Sistem reproduksi
d. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan merokok
2) Pola nutrisi dan metabolisme : makanan terakhir yang dimakan, alergi makan,
suka es, suka makanan instan
3) Pola eliminasi : bak terakhir, oliguria / anuria
4) Pola aktifitas dan latihan : apakah anak sering kelelahan / sesak nafas sehabis
bermain ? Bermain di tempat berdebu ?
5) Pola tidur dan istirahat : susah tidur
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress : apakah anak punya masalah yang belum
terselesaikan ?
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran.
10) Pola seksual dan reproduksi
11) Pola persepsi dan konsep diri

G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala
adalah sebagai berikut:
 1 Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas,
peningkatan sekresi trakheobronkheal
2 Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, kelelahan otot pernafasan
3 Resiko aspirasi b.d secret produktif, sesak nafas
4 Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake tidak adekuat, pening-katan
metabolisme, diaporesis
5 Kurang pengetahuan tentang asma b.d kurang informasi, keterbatas-an kognisi,
tidak familier dengan sumber informasi
6 Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
7 Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi
8 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan
9 Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan, sesak nafas

Rencana Perawatan

No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi

1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindak-
tiidak efektif b.d obs- an keperawatan selama …
truksi jalan nafas / pe- x 24 jam jalan napas klien
ningkatan sekresi trakhe- efektif, dengan kriteria :
obronkheal.
Status Respirasi : tentang suctioning
Batasan karakteristik : Patensi Jalan Nafas
- Dispneu (0410) :
- Orthopneu - Suara napas bersih
- Sianosis - Tidak ada sianosis
- Ronkhi/krepitasi - Tidak sesak napas /
- Kesulitan berbicara dispneu
- Batuk tidak efektif - Irama napas dan
atau tidak ada frekuensi napas
- Mata melebar dalam rentang normal
- Produksi sputum me- - Klien tidak merasa
ningkat ter-cekik
- Gelisah - Tidak ada sianosis
- Perubahan frekuensi - Tidak gelisah
dan irama napas - Sputum berkurang
Status Respirasi : 1.
Ventilasi (0403)
- Mendemonstrasikan
ba-tuk efektif
- Suara nafas yang
bersih
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada dispneu
(mam-pu bernafas
Airway Suctioning (3160)
1 Pastikan kebutuhan suctioning
2 Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suctioning
3 Informasikan pada klien dan ke-luarga
4 Meminta klien napas dalam sebe-lum
suctioning
5 Berikan oksigen dengan kanul nasal
untuk memfasilitasi suctioning
nasotrakheal
6 Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
7 Anjurkan klien napas dalam dan
istirahat setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakheal
8 Monitor status oksigen klien
9 Hentikan suction apabila klien
menunjukkan bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
Buka jalan napas, gunakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan klien untuk memaksi-malkan
ventilasi
3. Identifikasi klien perlunya pema-
sangan jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 dengan mudah) 7. Auskultasi suara napas , catat adanya
- Tidak ada pursed lips suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator
bila perlu
9. Monitor respirasi dan status oksigen

Cough Enhancement (3250)

1. Monitor fungsi paru-paru, kapasitas
vital, dan inspirasi maksimal
2. Dorong pasien melakukan nafas
dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3
kali
3. Anjurkan klien nafas dalam be-berapa
kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan
dan batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan
trachea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang
pentingnya pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai ke-
butuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head
box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang O2,
humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan O2 :
gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam
transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk
mengamati persediaan O2, air
humidifier, jika habis laporkan
petugas jaga.

Mengatur posisi (0840)

1 Atur posisi pasien semi fowler,
ekstensi kepala
2 Miringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)

1. Tentukan adanya kontraindikasi
fisioterapi dada
2. Tentukan segmen paru-paru yang
memerlukan fisioterapi dada
3. Posisikan klien dengan segmen paru
yang memerlukan drainase dile-takkan
lebih tinggi
4. Gunakan bantal kepala untuk
membantu mengatur posisi
5. Kombinasikan teknik perkusi dan
posturnal drainase
6. Kombinasikan teknik fibrasi dan
posturnal drainase
7. Kelola terapi inhalasi
 8. Kelola pemberian bronchodilator,
mukolitik
9. Monitor dan tipe sputum
10. Dorong batuk sebelum dan sesudah
posturnal drainase

2. Resiko aspirasi b.d aku- Setelah dilakukan tindak- Airway Suctioning (3160)
mulasi secret, sesak nafas an keperawatan selama … 1 Pastikan kebutuhan suctioning
x 24 jam pasien tidak me- 2 Auskultasi suara napas sebelum dan
Faktor Resiko : ngalami aspirasi, dengan sesudah suctioning
- Penurunan reflek ba- kriteria : 3 Informasikan pada klien dan keluarga
tuk dan gag reflek tentang suctioning
- Ngt Respiratory status : 4 Meminta klien napas dalam se-belum
- Penurunan kesadaran ventilation (0403) suctioning
- Gangguan menelan - Respirasi dalam ren- 5 Berikan O2 dengan kanul nasal untuk
- Produksi secret me- tang normal memfasilitasi suctioning nasotrakhea
ningkat - Ritme dalam batas 6 Gunakan alat yang steril setiap
- Dispneu normal melakukan tindakan
- Ekspansi dada si- 7 Anjurkan klien napas dalam dan
metris istirahat setelah kateter dikeluarkan
- Tidak ada sputum di dari nasotrakheal
jalan napas 8 Monitor status O2 klien
- Tidak ada pengguna- 9 Hentikan suction apabila klien me-
an otot-otot tambahan nunjukkan bradikardi
- Tidak ada retraksi da-
da Airway manajemen ( 3140)
- Tidak ditemukan se- 1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin
sak nafas / dispneu lift atau jaw thrust bila perlu
- Dispneu saat aktivitas 2 Posisikan klien untuk memak-simalkan
tidak ditemukan ventilasi
- Napas pendek-pen- 3 Identifikasi klien perlunya pema-
dek tidak ditemukan sangan jalan napas buatan
- Tidak ditemukan tak- 4 Pasang mayo bila perlu
til fremitus 5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Tidak ditemukan su- 6 Keluarkan secret dengan batuk atau
ara napas tambahan suction
7 Auskultasi suara napas, catat adanya
Respiratory status : gas suara nafas tambahan
ekchange (0402) 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator
- Status mental dalam bila perlu
batas normal 9 Monitor respirasi dan status oksigen
- Bernapas dengan mu-
dah Aspiration Precaution (3200)
- Gelisah tidak ditemu- 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batu,
kan gag reflek dan kemampuan menelan.
- Tida ada sianosis 2. Monitor status paru-paru
- Somnolen tidak dite- 3. Pertahankan airway
mukan 4. Alat suction siap pakai, tempatkan
disamping bed, dan suction sebelum
makan
5. Beri makanan dalam jumlah kecil
6. Pasang NGT bila perlu
7. Cek posisi NGT sebelum mem-berikan
makan
8. Cek residu sebelum memberikan
makan
9. Hindari pemberian makanan jika
residu banyak
10. Libatkan keluarga selama pembe-rian
makan
11. Potong makanan menjadi kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk sirup
 13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala pasien elevasi 30-
40˚ selama dan setelah pem-berian
makan
15. Anjurkan pasien / atur posisi klien
semi fowler atau fowler ketika makan
16. K/p per sonde atau drip feeding
17. Cek apakah makanan mudah di telan

Posisitioning/Mengatur posisi (0840)

1. Atur posisi pasien semi fowler,
ekstensi kepala
2. Miringkan kepala bila muntah

Respirasi Monitoring (3350)

1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman,
dan usaha napas
2. Catat gerakan dada apakah simetris,
ada penggunaan otot tambahan, dan
retraksi
3. Monitor crowing, suara ngorok
4. Monitor pola napas : bradipneu,
takipneu, kusmaul, apnoe
5. Dengarkan suara napas : catat area
yang ventilasinya menurun / tidak ada
dan catat adanya suara tam-bahan
6. K/p suction dengan mendengarkan
suara ronkhi atau krakles
7. Monitor peningkatan gelisah, ce-mas,
air hunger
8. Monitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
9. Catat karakteristik dan durasi batuk
10. Monitor sekret di saluran napas
11. Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil rontgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan chin lift
atau jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
3. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindak- Airway manajemen ( 3140)
b.d hiperventilasi, kele- an perawatan selama … X 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin
lahan otot pernafasan 24 jam pola nafas efektif, lift atau jaw thrust bila perlu
dengan criteria : 2. Posisikan klien untuk memaksi-malkan
Batasan karakteristik : ventilasi
- Penurunan tekanan Respiratory status : 3. Identifikasi klien perlunya pema-
inspirasi / ekspirasi Airway patency (0410) : sangan jalan napas buatan
- Penurunan ventilasi - Suara napas bersih 4. Pasang mayo bila perlu
per menit - Tidak ada sianosis 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Penggunaan otot na- - Tidak sesak napas 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
fas tambahan - Irama napas dan suction
- Pernafasan nasal frekuensi napas da- 7. Auskultasi suara napas , catat adanya
flaring lam rentang normal suara napas tambahan
- Dispneu - Pasien tidak merasa 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator
- Ortopneu tercekik bila perlu
- Penyimpangan dada - Tidak ada sianosis 9. Monitor respirasi dan status oksigen
- Nafas pendek - Tidak gelisah
- Posisi tubuh menun- - Sputum berkurang Respirasi Monitoring (3350)
jukkan posisi 3 poin 1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman,
- Nafas pursed-lip (de- Respiratory status : dan usaha napas
 ngan bibir) ventilation (0403) 2 Catat gerakan dada apakah simetris,
- Ekspirasi meman- - Respirasi dalam ada penggunaan otot tambahan, dan
jang rentang normal retraksi
- Peningkatan diame- - Ritme dalam batas 3 Monitor crowing, suara ngorok
ter anterior-posterior normal 4 Monitor pola napas : bradipneu,
- Frekuensi nafas - Ekspansi dada takipneu, kusmaul, apnoe
 Bayi : < 25 simetris 5 Dengarkan suara napas : catat area
atau > 60 - Tidak ada sputum di yang ventilasinya menurun / tidak ada
 1-4 th : < 20 jalan napas dan catat adanya suara tam-bahan
atau > 30 - Tidak ada 6 K/p suction dengan mendengarkan
 5-14 th : < 14 penggunaan otot-otot suara ronkhi atau krakles
atau > 25 tambahan 7 Monitor peningkatan gelisah, ce-mas,
 > 14 th : < 11 - Tidak ada retraksi air hunger
atau > 24 dada 8 Monitor kemampuan klien untuk batuk
- Kedalaman nafas - Tidak ditemukan efektif
 Volume tidal de- dispneu 9 Catat karakteristik dan durasi batuk
wasa saat istira- - Dispneu saat aktivitas 10 Monitor sekret di saluran napas
hat 500 ml ti-dak ditemukan 11 Monitor adanya krepitasi
 Volume tidal ba- - Napas pendek- 12 Monitor hasil rontgen thorak
yi 6-8 ml/kg BB pendek ti-dak 13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift
- Penurunan kapasitas ditemukan atau jaw thrust bila perlu
vital - Tidak ditemukan tak- 14 Resusitasi bila perlu
- Timing rasio til fremitus 15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis
- Tidak suara napas (oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
tambahan
Cough Enhancement (3250)
1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas
vital, dan inspirasi maksimal
2 Dorong klien melakukan nafas dalam,
ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam be-berapa
kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan
dan batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan sekret di mulut, hidung dan
trakhea / tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang
pentingnya pemberian O2
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan yang sesuai ke-
butuhan : kanul na-sal 1-3 l/mnt, head
box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran O2
7. Monitor selang O2
8. Cek secara periodik selang O2, air
humidifier, aliran O2
9. Observasi tanda kekurangan O2 :
gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan O2
11. Pertahankan O2 selama dalam
transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk
mengamati persediaan O2, air
humidifier, jika habis laporkan petugas
4. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindak- Terapi Aktivitas (4310)
ketidakseimbangan suplai an keperawatan selama … 1 Catat frekuensi jantung irama, pe-
dan kebutuhan O2, ke- x 24 jam, klien mampu rubahan tekanan darah sebelum,
lemahan mencapai : activity to- selama, setelah aktivitas sesuai indi-
leransi , dengan kriteria : kasi
Batasan Karakteristik : 2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
- Laporan kerja : kele- Activity tolerance dan berikan aktivitas senggang yang
lahan dan kelemahan (0005) tidak berat
- Respon terhadap ak- - Saturasi oksigen da- 3 Batasi pengunjung
tivitas menunjukkan lam batas normal ke- 4 Monitor / pantau respon emosi, fisik,
nadi dan tekanan tika beraktivitas sosial dan spiritual
darah abnormal - HR dalam batas nor- 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas
- Perubahan EKG me- mal ketika aktivitas secara bertahap
nunjukkan aritmia / - Respirasi dalam batas 6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan
disritmia normal saat aktivitas penuh arti
- Dispneu dan ketidak- - Tekanan darah sisto- 7 Bantu klien mengenal pilihan untuk
nyamanan yang sa- lik dalam batas nor- beraktivitas
ngat mal saat beraktivitas 8 Tentukan klien komitmen untuk
- Gelisah - Tekanan darah dias- meningkatkan frekuensi untuk
tolik dalam batas nor- aktivitas
mal saat beraktivitas 9 Kolaborasi yang berhubungan de-ngan
- EKG dalam batas fisik, terapi rekreasi, pe-ngawasan
normal program aktivitas yang tepat
- Warna kulit 10 Bantu klien membuat rencana yang
- Usaha bernafas saat khusus untuk pengalihan aktivitas rutin
beraktivitas tiap hari
- Berjalan di ruangan 11 Bantu klien / keluarga mengenal ke-
- Berjalan jauh kurangan mutu aktivitas
- Naik tangga 12 Latih klien / keluarga mengenai peran
- Kekuatan ADL fisik, sosial, spiritual , pe-ngertian
- Kemampuan ber- aktivitas didalam peme-liharaan
bicara saat latihan kesehatan
13 Bantu klien / keluarga menye-suaikan
lingkungan dengan ke-inginan
aktivitas
14 Berikan aktivitas yang mening-katkan
perhatian dalam jangka wak-tu tertentu
15 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika
klien sudah melewati batas waktu,
energi dan pergerakan
16 Berikan lingkungan yang tidak
berbahaya untuk berjalan sesuai
indikasi
17 Berikan bantuan yang positif untuk
partisipasi didalam aktivitas
18 Bantu klien menghasilkan motivasi
sendiri
19 Monitor emosi, fisik, sosial, dan
spiritual dalam aktivitas
20 Bantu klien / keluarga monitor men-
dapatkan kemajuan untuk men-capai
tujuan

Manajemen Energi (0180)

1. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
2. Dorong mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
adanya kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
5. Monitor klien adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan

5. Defisit self care b.d kele-
mahan, dengan kelelahan,
sesak nafas
Batasan karakteristik :
- Klien tidak mampu
mengambil makanan
- Klien tidak mampu ke
toilet
- Klien tidak mampu ke
kamar mandi
- Klien tiodak mampu
memakai baju sendiri
6. Takut b.d hospitalisasi,
tindakan invasife, terapi
inhalasi, pengalaman /
lingkungan yang kurang
bersahabat. (00148)
Batasan karakteristik :
Kebutuhan ADL klien
terpenuhi selama pera-
watan
Indikator:
- Klien tampak bersih dan
rapi
- Mengerti secara seder-
hana cara mandi, ma-
kan, toileting, dan ber-
pakaian serta mau
mencoba secara aman
tanpa cemas
- Klien mau berpartisipasi
dengan senang hati
tanpa keluhan dalam
memenuhi ADL
- Kebutuhan makan mi-
num, mandi, toileting,
dll terpenuhi
Setelah dilakukan tindak-
an keperawatan selama …
X 24 jam rasa takut klien
hilang / berkurang, de-
ngan kriteria :
Fear control (1404) :
6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat klien
Manajemen Disritmia (4090)
1. Mengetahui dengan pasti klien dan
keluarga yang mempunyai riwayat
jantung.
2. Monitor dan periksa kekurangan O2,
keseimbangan asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi
serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6. Monitor status hemodinamik.
NIC: Membantu perawatan diri klien
Mandi dan toiletting
Aktifitas:
1. Tempatkan alat-alat mandi ditempat
yang mudah dikenali dan mudah
dijangkau klien
2. Libatkan klien dan dampingi
3. Berikan bantuan selama klien masih
mampu mengerjakan sendiri
4. Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan mandi dan toileting
NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pada klien dalam memilih
pakaian selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah
dijangkau
3. Bantu berpakaian yg sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg digemari
dan sesuai
6. Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan berpakaian
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama
teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri
contoh
4. Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan makan dan minum
5. Beri rasa nyaman saat makan
Coping enhancement (5230)
1. Kaji respon takut pasien : data objektif
dan subyektif
2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses
penyakit
3. Terangkan klien / keluarga tentang
semua pemeriksaan dan pengobatan
 - Panik - Klien tidak menye- 4. Sampaikan sikap empati (diam,
- Teror rang atau menghin- memberikan sentuhan, mengijinkan
- Perilaku menghindar dari sumber yang menangis, berbicara dll)
atau menyerang menakutkan 5. Dorong orang tua untuk selalu
- Impulsif - Klien menggunakan menemani anak
- Nadi, respirasi, TD teknik relaksasi un- 6. Berikan pilihan yang realistik tentang
sistolik meningkat tuk mengurangi takut aspek perawatan
- Anoreksia - Klien mampu me- 7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas
- Mual, muntah ngontrol respon takut sosial dan komunitas
- Pucat - Klien tidak melarikan 8. Dorong penggunaan sumber spi-ritual
- Stimulus sebagai an- diri.
caman - Durasi takut menurun Anxiety Reduction (5820)
- Lelah - Klien kooperatif saat 1. Jelaskan semua prosedur termasuk
- Otot tegang dilakukan perawatan perasaan yang mungkin dialami
- Keringat meningkat dan pengobatan (tera- selama menjalani prosedur
- Gempar pi inhalasi) 2. Berikan objek yang dapat mem-
- Ketegangan mening- berikan rasa aman
kat Anxiety control (1402) 3. Berbicara dengan pelan dan tenang
- Menyatakan takut - Tidur pasien adekuat 4. Membina hubungan saling percaya
- Menangis - Tidak ada manifestasi 5. Jaga peralatan pengobatan di luar
- Protes fisik penglihatan klien
- Melarikan diri - Tidak ada manifestasi 6. Dengarkan klien dengan penuh
perilaku perhatian
- Klien mau berinter- 7. Ciptakan suasana saling percaya
aksi sosial 8. Dorong klien mengungkapkan
perasaan, persepsi dan takut secara
verbal
9. Berikan peralatan / aktivitas yang
menghibur untuk mengurangi ke-
tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan tek-nik
relaksasi
11. Anjurkan orang tua untuk mem-
bawakan mainan kesukaan dari rumah
12. Libatkan orang tua dalam pe-rawatan
dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung

7. Cemas orang tua b.d Setelah dilakukan tindak- Coping enhancement (5230)
perkembangan penyakit an keperawatan selama 1. Kaji respon cemas orang tua
anaknya (sesak nafas, … X pertemuan kece- 2. Jelaskan orang tua tentang proses
gelisah) masan orang tua berku- penyakit anaknya
rang, dengan kriteria : 3. Jelaskan orang tua tentang diag-nosis,
Batasan karakteristik : pengobatan dan prognosa
- Orang tua sering Anxiety control (1402) 4. Bantu orang tua untuk mengenali
bertanya - Tidur adekuat factor pencetus serangan asma.
- Orang tua meng- - Tidak ada manifestasi 5. Anjurkan orang tua untuk meng-
ungkapkan perasaan fisik hindari atau meminimalkan kontak
cemas - Tidak ada manifestasi dengan faktor pencetus
- Khawatir perilaku 6. Terangkan orang tua tentang pro-sedur
- Kewaspadaan me- - Mencari informasi pemeriksaan dan pengobatan
ningkat untuk mengurangi 7. Beritahu dan jelaskan setiap per-
- Mudah tersinggung cemas kembangan penyakit anaknya
- Gelisah - Menggunakan teknik 8. Dorong penggunaan sumber spi-ritual
- Wajah tegang, me- relaksasi untuk me-
merah ngurangi cemas Anxiety Reduction (5820)
- Kecenderungan me- - Berinteraksi social 1 Jelaskan semua prosedur termasuk
nyalahkan orang lain perasaan yang mungkin dialami
Aggression Control (1401) selama menjalani prosedur
- Menghindari kata 2 Berikan objek yang dapat mem-
yang meledak-ledak berikan rasa aman
 - Menghindari perilaku 3 Berbicara dengan pelan dan tenang
yang merusak 4 Membina hubungan saling percaya
- Mampu mengontrol 5 Dengarkan klien dengan penuh per-
verbal hatian
6 Ciptakan suasana saling percaya
Coping (1302) 7 Dorong orang tua mengungkapkan
- Mampu perasaan, persepsi dan cemas secara
mengidentifikasi pola verbal
koping yang efektif 8 Berikan peralatan / aktivitas yang
dan tidak efektif menghibur untuk mengurangi ke-
- Mampu mengontrol tegangan
verbal 9 Anjurkan untuk menggunakan teknik
- Melaporkan stress / relaksasi
cemasnya berkurang 10 Berikan lingkungan yang tenang,
- Mengungkapkan batasi pengunjung
menerima keadaan
- Mencari informasi
berkaitan dengan
penyakit dan pengo-
batan
- Memanfaatkan du-
kungan social
- Melaporkan penurun-
an stes fisik
- Melaporkan pening-
katan kenyamanan
psikisnya
- Mengungkapkan
membutuhkan ban-
tuan
- Melaporkan perasaan
negatifnya berkurang
- Menggunakan stra-
tegi koping efek-tif
8. Kurang pengetahuan kli- Setelah diberikan penje- Teaching : Disease
en / orang tua tentang lasan selama … X per- Process (5602)
asma b.d kurang infor- temuan klien / orang tua 1. Berikan penilaian tentang tingkat
masi, keterbatasan kogni- mengetahui dan mema- pengetahuan klien / orang tua tentang
si, tak familier dengan hami tentang penyakit- proses penyakitnya
sumber informasi. nya, dengan criteria : 2. Jelaskan patofisiologi asma dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
Batasan Karakteristik : Knowledge : Disease anatomi dan fisiologi dengan cara yang
- Mengungkapkan ma- Process (1803) : sesuai.
salah - Mengetahui jenis / 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
- Tidak tepat mengi- nama penyakitnya biasa muncul pada asma dengan cara
kuti perintah - Mampu menjelaskan yang sesuai
- Tingkah laku yang proses penyakit 4. Gambarkan proses penyakit asma
berlebihan (histeris, - Mampu menjelaskan dengan cara yang sesuai
bermusuhan, agitasi, factor resiko 5. Identifikasi kemungkinan penyebab
apatis) - Mampu menjelaskan dengan cara yang tepat
efek penyakit 6. Bantu klien / orang tua mengenali
- Mampu menjelaskan factor pencetus serangan asma
tanda dan gejala 7. Berikan informasi pada klien / orang
penyakit tua tentang kondisi klien dengan tepat
- Mampu menjelaskan 8. Informasikan kepada orang tua tentang
komplikasi kemajuan / perkembangan penyakit
- Mampu menjelaskan klien dengan cara yang sesuai
bagaimana mencegah 9. Sediakan informasi tentang peng-
komplikasi ukuran diagnostik yang ada
10. Diskusikan perubahan gaya hidup
Knowledge : Health yang mungkin diperlukan untuk
 behavors(1805) mencegah komplikasi di masa yang
- Mampu menjelaskan akan datang dan atau proses pe-
pola nutisi yang sehat ngontrolan penyakit
- Mampu menjelaskan 11. Diskusikan pilihan terapi atau
aktifitas yang ber- penanganan
manfaat 12. Gambarkan pilihan rasional reko-
- Mampu menjelaskan mendasi manajemen terapi / pe-
efek tembakau / nanganan
merokok 13. Dukung klien / orang tua untuk
- Mampu menjelaskan mengeksplorasikan atau men-dapatkan
teknik manajemen second opinion dengan cara yang tepat
stress 14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
- Mampu menjelaskan dukungan dengan cara yang tepat
efek zat kimia 15. Instruksikan klien / orang tua
- Mampu menjelaskan mengenai tanda dan gejala asma untuk
bagaimana mengura- melaporkan pada pemberi perawatan
ngi resiko sakit 16. Kuatkan informasi yang disediakan
- Mampu menjelaskan tim kesehatan yang lain dengan cara
bagaimana menghin- yang tepat
dari lingkungan yang
berbahaya (factor Teaching Procedur / Treatment (5618)
pencetus) 1. Informasikan kepada klien dan orang
- Mampu menjelaskan tua kapan prosedur pengobatan akan
pemakaian obat se- di-laksanakan
suai resp 2. Informasikan seberapa lama prosedur
pengobatan akan dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang
akan digunakan dalam pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua siapa
yang akan melakukan prosedur pe-
ngobatan
5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan
prosedur pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk
kooperatif saat dilakukan prosedur
pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang
mungkin akan dialami selama di-
lakukan prosedur pengobatan

9. Resiko kekurangan volu- Setelah dilakukan tindak-M Monitor Cairan (4130)

me cairan an keperawatan selama 1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya
… X 24 jam klien tidak intake cairan dan kebiasaan eleminasi
Faktor resiko : mengalami kekurangan 2. Tentukan faktor resiko yang me-
- Kehilangan melalui cairan. nyebabkan ketidakseimbangan cairan
rute normal : muntah (hipertermi diuretik, kelainan ginjal,
- Sesak napas Hidrasi (0602) muntah, poliuri, diare, diaporesis,
sehingga sehingga Kriteria hasil : terpapar panas, infeksi)
mempenga-ruhi - Hidrasi kulit adekuat 3. Menimbang BB
intake menjadi - Tekanan darah dalam 4. Monitor vital sign
kurang batas normal 5. Monitor intake dan output
- Peningkatan metabo- - Nadi teraba 6. Periksa serum, elektrolit dan mem-
lisme - Membran mukosa batasi cairan bila diperlukan
- Diaporesis lembab 7. Jaga keakuratan catatan intake dan out-
- Turgor kulit normal put
- Berat badan stabil 8. Monitor membrane mukosa, turgor
dan dalam batas kulit dan rasa haus
normal 9. Monitor warna dan jumlah urin
- Kelopak mata tidak 10. Monitor distensi vena leher, krakles,
cekung odem perifer dan peningkatan berat
- Urin out put normal badan.
- Tidak demam 11. Monitor akses intravena
- Tidak ada rasa haus 12. Monitor tanda dan gejala asites
yang sangat 13. Catat adanya vertigo
- Tidak ada napas pen- 14. Berikan cairan
dek / kusmaul 15. Pertahankan aliran infus sesuai advis

Manajemen Cairan (4120)

1. Timbang berat badan sesuai kebutuhan
dan monitor kecenderungannya.
Balance Cairan (0601) 2. Timbang popok
Kriteria hasil : 3. Pertahankan keakuratan catatan intake
- Tekanan darah nor- dan output
mal 4. Pasang kateter kalau perlu
- Nadi perifer teraba 5. Monitor status hidrasi (kelembaban
- Tidak terjadi orto- mem-bran mukosa, denyut nadi,
statik hypotension tekanan darah)
- Intake-output seim- 6. Monitor vital sign
bang dalam 24 jam 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi /
- Serum, elektrolit da- kelebihan cairan (krakles, edema
lam batas normal. perifer, distensi vena leher, asites,
- Hmt dalam batas edema pulmo)
normal 8. Berikan cairan intravena
- Tidak ada suara 9. Monitor status nutrisi
napas tambahan 10. Berikan intake oral selama 24 jam
- BB stabil 11. Berikan cairan dengan selang (NGT)
- Tidak ada asites, ede- bila perlu
ma perifer 12. Monitor respon klien terhadap terapi
- Tidak ada distensi elektrolit
vena leher 13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan
- Mata tidak cekung gejala kelebihan cairan
- Tidak bingung
- Rasa haus tidak ber- Manajemen Hipovolemia (4180)
lebihan / rakus 1 Monitor status cairan intake dan
- Membrane mukosa output
lembab 2 Pertahankan patensi akses intravena
- Hidrasi kulit adekuat 3 Monitor Hb dan Hct
4 Monitor kehilangan cairan (perda-
rahan, muntah, diare)
5 Monitor tanda vital
6 Monitor respon pasien terhadap
perubahan cairan
7 Berikan cairan isotonic / kristaloid
(NaCl, RL)
8 Monitor tempat tusukan intravena dari
tanda infiltrasi atau infeksi
9 Monitor IWL (missal : diaporesis)
10 Anjurkan klien untuk menghindari
mengu-bah posisi dengan cepat, dari
tidur ke duduk atau berdiri
11 Monitor berat badan
12 Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit
menurun, pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa haus me-
ningkat, nadi lemah)
13 Dorong intake oral (distribusikan
cairan selama 24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)
14 Pertahankan aliran infuse
15 Posisi pasien Trendelenburg / kaki ele-
vasi lebih tinggi dari kepala ketika
 hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

1 Monitor elektrolit serum
2 Laporkan jika ada ketidakseimbangan
elektrolit
3 Monitor tanda dan gejala ketidakseim-
bangan elektrolit (kejang, kram perut,
tremor, mual dan muntah, letargi, ce-
mas, bingung, disorientasi, kram otot,
nyeri tulang, depresi pernapasan,
gangguan irama jantung, penurunan
kesadaran : (apatis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

1 Pertahankan cairan infus yang me-
ngandung elektrolit
2 Monitor kehilangan elektrolit lewat
suction nasogastrik, diare, diaporesis
3 Bilas NGT dengan normal salin
4 Berikan diet makanan yang kaya
kalium
5 Berikan lingkungan yang aman bagi
klien yang mengalami gangguan
neurologis atau neuromuskuler
6 Ajari klien dan keluarga tentang tipe,
penyebab, dan pengobatan ketidak-
seimbangan elektrolit
7 Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi
elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian
suplemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat
yang mengandung elektrolit (aldakton,
Kcl, Kalsium Glukonas).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat
oral, NGT, atau infus sesuai advis
dokter
 DAFTAR PUSTAKA

- Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
- Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
- Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 2006
- Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 2007
- Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention
and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005
- Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 2015
- Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
- Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
- Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001