PENATA.

TKI

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KECAMATAN LUBUKLINGGAU TIMUR I

KELURAHAN WATERVANG

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 593/148/PEM/04.06.2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Watervang, Kecamatan Lubuklinggau Timur I Kota
Lubuklinggau, menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris, tanggal 10 Agustus 2023, bahwa
Almarhum AMRIZAL yang meninggal dunia pada tanggal 15 Juni 2018, di Jalan Beringin, Rukun Tetangga
001, Kelurahan Watervang, dari hasil perkawinan mendiang terserbut dengan isterinya MIFTAHUL JANNA
yang dikaruniahi 4 (empat) orang anak yang masih hidup sebagai berikut :

1. N a m a : IKHTIAR PRATAMA P.
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/16 Agustus 1997
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau.
2. N a m a : MUHAMMAD REQI MUZAMMIL.
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggaur/21 Agustus 2000
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau..
3. N a m a : MUHAMMAD AKBAR RAMADHAN
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/27 Oktober 2023
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau.
4. N a m a : MUHAMMAD JANUAR FADLY.-
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/27 Januari 2005.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi :
1.

2.

AIFUL
Mengetahui DIKELUARKAN DI : Watervang
Camat Lubuklinggau Timur I PADA TANGGAL : 5 Agustus 2023
LURAH WATERVANG

NIP. 19750726 2006 04 10

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum AMRIZAL menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum AMRIZAL tempat tinggal terakhir di Jalan
Beringin, Kelurahan Watervang, pada tanggal 15 Juni 2018, telah meninggal di Lubuklinggau. dari perkawinan
Almarhum dengan isterinya nyonya MIFTAHUL JANNA telah dikaruniahi dan kini masih hidup 4 (empat )
orang anak , yaitu :

1. N a m a : IKHTIAR PRATAMA P.
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/16 Agustus 1997
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau.
2. N a m a : MUHAMMAD REQI MUZAMMIL.
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggaur/21 Agustus 2000
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau..
3. N a m a : MUHAMMAD AKBAR RAMADHAN
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/27 Oktober 2023
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau.
4. N a m a : MUHAMMAD JANUAR FADLY
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/27 Januari 2005.

Demikian kami isteri dan ke empat orang anak tersebut adalah satu-satunya ahliwaris dari mendiang almarhum
AMRIZAL dengan isterinya nyonya MIFATHUL JANNA dan tidak ada yang lain.

Para ahli waris tersebut

Saksi-saksi :
1. MIFTAHUL JANNA

1.
2. IKHTIAR PRATAMA P

2.
3. MUHAMMAD REQI MUZAMMIL.

4. MUHAMMAD AKBAR RAMADHAN

5. MUHAMMAD JANUAR FADLY

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Lubuklinggau Timur I Lurah Watervang

YULIANTO, S.Sos.-
PENATA.TKI
NIP. 19750726 2006 04 1010
 KUASA

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah para ahli waris dari almarhum AMRIZAL
1. N a m a : IKHTIAR PRATAMA P.
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/16 Agustus 1997
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau.
2. N a m a : MUHAMMAD REQI MUZAMMIL.
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggaur/21 Agustus 2000
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau..
3. N a m a : MUHAMMAD AKBAR RAMADHAN
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/27 Oktober 2023
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau.
4. N a m a : MUHAMMAD JANUAR FADLY
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/27 Januari 2005.
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA, dengan ini memberi kuasa kepada Ibu kandung kami dengan
hak substitusi kepada :

4 Nama : MIFTAHUL JANNA

Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau/20 Juli 1972
Alamat : Jln. Beringin, Rt. 001, Kel. Watervang - Kota Lubuklinggau.
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
Khusus, untuk dan atas nama serta demi kepentingan Pemberi Kuasa, menjual atau dengan cara apapun
mengalihkan, mengoperkan, melepaskan, menyerahkan kepada siapapun, baik sebagian maupun
seluruhnya, atas :
Sebidang tanah Hak Guna Bangunan Nomor 20/Batu Urip Taba, seluas 80, Surat Ukur tanggal 15
Maret 2012, Nomor 287/Batu Urip Taba/2012, terletak di Propinsi Sumatera Selatan, Kota
Lubuklinggau, Kecamatan Lubuklinggau Timur I, Kelurahan batu Urip Taba , sertipikat tanggal 16
Maret 2012, atas nama Almarhun AMRIZAL
Untuk keperluan tersebut, Penerima Kuasa dikuasakan untuk pengurusan dukomen-dukomen yang
bersangkutan dengan jual beli tanah tersebut.
Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, serta dapat
dijadikan sebagai alat bukti dimuka pengadilan apabila nantinya diperlukan.

Lubuklinggau, Agustus 2023.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

1. IKHTIAR PRATAMA P

MIFTAHUL JANNA

2. MUHAMMAD REQI MUZAMMIL.

3. MUHAMMAD AKBAR RAMADHAN.-

4. MUHAMMAD JANUAR FADLY:

: Mengetahui
Lurah Watervang
 YULIANTO, S.Sos.-
PENATA.TKI
NIP. 19750726 2006 04 1010