SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, S.Farm., Apt.
JABATAN : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
NOMOR SIPA : 440/068.VII.14/SIPA/Dinkes
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor kepada :
Nama PBF : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : Jl. Caringin 224 A Babakan Ciparay- Babakan Ciparay- Bandung
Telp / Fax : 022-6018715
Jenis obat mengandung prekursor yang dipesan adalah :
KEKUATAN JUMLAH
NO NAMA OBAT Zat Aktif ISI
SEDIAAN
1 Rhinos SR Pseudoefedrin Kap. 120 mg 50 kap 3 box (tiga box)

Obat mengandung precursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana Farmasi : Instalasi Farmasi KLINIK PRATAMA MEDINA
SIO : 445.93/013.Klinik/12-14/Dinkes
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S 28, Cileunyi-Kab.Bandung

Bandung, ____________________

Pemesan
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, S.Farm., Apt.
JABATAN : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
NOMOR SIPA : 440/068.VII.14/SIPA/Dinkes
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor kepada :
Nama PBF : PT. Marga Nusantara Jaya
Alamat : Komplek Kumala Garden B3 No. 1A (Jln Mustang) Bandung
Telp / Fax : 021-4603146
Jenis obat mengandung prekursor yang dipesan adalah :
KEKUATAN JUMLAH
NO NAMA OBAT Zat Aktif ISI
SEDIAAN
1 Nasamex Forte Pseudoefedrine HCL 30mg 100 tab 10 box (sepuluh
box)

Obat mengandung precursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana Farmasi : Instalasi Farmasi KLINIK PRATAMA MEDINA
SIO : 445.93/013.Klinik/12-14/Dinkes
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S 28, Cileunyi-Kab.Bandung

Bandung, ____________________

Pemesan