Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, S.Farm., Apt.
JABATAN : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
NOMOR SIPA : 440/068.VII.14/SIPA/Dinkes
Mengajukan pesanan obat – obat tertentu kepada :
Nama PBF : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : Jl. Caringin 224 A Babakan Ciparay- Babakan Ciparay- Bandung
Telp / Fax : 022-6018715
Jenis obat – obat tertentu yang dipesan adalah :
KEKUATAN JUMLAH
NO NAMA OBAT Zat Aktif ISI
SEDIAAN
1 Fludexin tab Dextromethorphan 15mg 150 tab/box 41 box (empat puluh
HBr satu)

Obat mengandung precursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana Farmasi : Instalasi Farmasi KLINIK PRATAMA MEDINA
SIO : 445.93/013.Klinik/12-14/Dinkes
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S 28, Cileunyi-Kab.Bandung

Bandung, ____________________

Pemesan

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU


Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, S.Farm., Apt.
JABATAN : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
NOMOR SIPA : 440/068.VII.14/SIPA/Dinkes
Mengajukan pesanan obat – obat tertentu kepada :
Nama PBF : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. Purnawarman No. 47, Bandung
Telp / Fax : 022-4207725
Jenis obat – obat tertentu yang dipesan adalah :
KEKUATAN JUMLAH
NO NAMA OBAT Zat Aktif ISI
SEDIAAN
1 Sanadryl DMP 120cc Dextromethorphan 10mg/ 5ml 120cc/ botol 10 botol (sepuluh
HBr botol)

Obat mengandung precursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana Farmasi : Instalasi Farmasi KLINIK PRATAMA MEDINA
SIO : 445.93/013.Klinik/12-14/Dinkes
Alamat : Komplek Permata Biru Blok S 28, Cileunyi-Kab.Bandung

Bandung, ____________________

Pemesan

Anda mungkin juga menyukai