PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SIMPANG HILIR

DESA MATAN JAYA
Alamat : Jalan Matan Raya RT 002/ RW 001, Desa Matan Jaya, Kode Pos 78853

KANTOR DESA : MATAN JAYA Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990

KECAMATAN : SIMPANG HILIR - Pasal 8 ayat (1) huruf a -
KABUPATEN : KAYONG UTARA Model N2

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : DELLA MASARI

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Air Manis, 16 Juni 2003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat : RT 011/ RW 004 Dusun Air Manis, Desa Matan Jaya,
Kecamatan Simpang Hilir, Kabupaten Kayong.

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan alias : SUPARDI

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Air Manis, 01 Juli 1975
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat : RT 011/ RW 004 Dusun Air Manis, Desa Matan Jaya,
Kecamatan Simpang Hilir, Kabupaten Kayong.

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : AINUN

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Air Manis, 01 Juli 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat : RT 011/ RW 004 Dusun Air Manis, Desa Matan Jaya,
Kecamatan Simpang Hilir, Kabupaten Kayong.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

DITERBITKAN DI : MATAN JAYA

PADA TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2022
PJ. KEPALA DESA MATAN JAYA

DUL MUJI, S.Pd