Lampiran 9 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. CALON SUAMI :
1. Nama Lengkap dan alias : PRABOWO
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Air Manis, 25 April 2001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat : RT 011/ RW 004 Dusun Air Manis, Desa
Matan Jaya, Kecamatan Simpang Hilir,
Kabupaten Kayong.

II. CALON ISTRI :

1. Nama Lengkap dan alias : DELLA MASARI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Air Manis, 16 Juni 2003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat : RT 011/ RW 004 Dusun Air Manis, Desa
Matan Jaya, Kecamatan Simpang Hilir,
Kabupaten Kayong.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Matan Jaya, 30 Agustus 2022

I. Calon Suami II. Calon Istri

PRABOWO DELLA MASARI

Mengetahui;
PJ. KEPALA DESA MATAN JAYA
Nomor : 474.2 / / MJ / Kesra / 2022

DUL MUJI, S.Pd