2023

Logo MDT PROPOSAL

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)

“…………………………………”
STATUS : TERAKREDITASI ……
Nomor Statistik MDT : .................................
Alamat : Kp. …………………….. Rt. ..... Rw. ...... Desa …………………….
Kecamatan ................... Kab. ......... Kodepos ....................
 .........................

PENCAIRAN BANTUAN INSENTIF GURU MDT -

TAHUN 2023
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)
Logo MDT “………………………………………….”
STATUS : TERAKREDITASI ……
Nomor Statistik MDT : ......................................
Alamat : Kp. …………….. Rt. .... Rw. ....... Desa ………………..
Kecamatan ............... Kab.Sukabumi Kodepos ..................
 ............................

Nomor : ............................................ Sukabumi, April 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN
INSENTIF GURU MDT

Kepada,
Yth. Bupati Sukabumi
c.q. Ketua BAZNAS Kabupaten Sukabumi
di
Tempat

Assalamu Alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Penciran Bantuan Kepada Bapak

Bupati Sukabumi melalui Ketua BAZNAS Kabupaten Sukabumi agar
mendapatkan bantuan Insentif untuk para guru MDT yang ada dilingkungan
madrasah yang kami pimpin, berikut identitas MDT yang dimaksud:

Nama MDT : ………………………………….

Alamat MDT : Kp. ……………………. Rt. ….. Rw. ….. Desa ……………..
Kecamatan ……………….. Kabupaten Sukabumi Kodepos
Kode Rekening : ………………………………….
Nomor Rekening : ………………………………….
Nama Bank : ………………………………….
a/n Rekening : ………………………………….

Sebagai pertimbangan, kami kirimkan persyaratan sebagai berikut:

1. Profil MDT
2. Daftar Guru MDT berikut SK Pengangkatan guru MDT dari Yayasan (berikut
lampirannya)
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
4. Foto Copy Izin Operasional MDT
5. Foto Copy Piagam MDT
6. Foto Copy SK Kemenkumham
7. Foto Copy Buku Rekening Bank yang masih aktif atas nama lembaga, untuk
bantuan di Transfer

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya bantuan

kami ucapkan terima kasih.

Jazakumullaahu Khairan Katsiran

Wasalamu Alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Hormat Kami,
Kepala MDT …………………….

……………………………………..
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)
Logo MDT “………………………………………….”
STATUS : TERAKREDITASI ……
Nomor Statistik MDT : ......................................
Alamat : Kp. …………….. Rt. .... Rw. ....... Desa ………………..
Kecamatan ............... Kab.Sukabumi Kodepos ..................
 ............................

Lampiran 1

PROFIL MDT

1. Nama MDT : …………………………………………………………………………..

2. Nama Kepala : …………………………………………………………………………..
3. Nomor HP / Whatsapp : …………………………………………………………………………..
4. Nama Kontak Person : …………………………………………………………………………..
5. Jabatan : …………………………………………………………………………..
6. Alamat MDT :
Kampung/Jalan : Bangbayang Rt.01 Rw.05
Desa / Kel :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
7. Nomor Ijin Oprasional : …………………………………………
8. Tanggal Berdiri : …………………………………………
9. Jumlah Santri : …………………………………………

Tahun Kelas
No Jumlah
Pelajaran 1 2 3 4 5 6
1 2020/2021
2 2021/2022
3 2022/2023

10. Jumlah Guru : ….

Bahwa data tersebut diatas adalah benar adanya sesuai kondisi dan kami
bertanggung jawab atas data di atas sesuai hukum yang berlaku.

Sukabumi, April 2023

Kepala MDT……………………….

……………………………………….
 YAYASAN .......................................................
Logo SK. KEMENKUMHAM NOMOR : ……………. TANGGAL ……………
Yayasan AKTA NOTARIS : ……………………………………………
Alamat : Kp. …………….. Rt. .... Rw. ....... Desa ………………..
Kecamatan ............... Kab.Sukabumi Kodepos ..................
 ............................

Lampiran 2
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ………………………………………………….

Tentang
PENGANGKATAN GURU TETAP YAYASAN (GTY)
PADA MDT …………………………………….. KECAMATAN ……………………………….. KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN PELAJARAN …………………………….

Ketua …………………………….. Kecamatan …………………………. Kabupaten Sukabumi:

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran Pelaksanaan Proses Pembelajaran perlu
ditetapkan pengangkatan Pendidik dan Tenaga Kependidikan pada MDT ……………….
Kecamatan ……………………………...
2. Bahwa pengangkatan Tenaga Pendidik dan Kependidikan pada lingkungan Yayasan
………………………….. dipandang perlu ditetapkan dengan surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Tahun 2003 Nomor 14 tahun 78, Tambahan lembaran Negara Nomor 4301).
2. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen.
3. Peraturan Pemerintah Republik Nomor 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan..
4. UU Nomor 33 tahun 2004, tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah.
5. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 26 butir A Tahun 2007 Tentang Manajemen dan Mutu
Guru.
6. Akta Notaris ……………………………., tanggal ……………………………
7. AD/ART Yayasan ………………………………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat kepada yang namanya tersebut di bawah ini sebagai Guru Tetap Yayasan yang
bertugas mengajar dan membimbing santri:
Nama : ……………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pendidikan / Jurusan : ……………………………………….
Kedua : Semua biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan kepada anggaran dana Bantuan
Operasional MDT ……………………….. maupun sumber lain yang sah berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ……………………. sampai dengan Akhir Tahun Pelajaran
………………...
Ditetapkan di : …………………
Pada Tanggal : …………………
Ketua Yayasan,

……………………………………….
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Kepala Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
2. Yth. Kepala Seksi PD Pontren Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi
3. Yth. Ketua DPC FKDT Kabupaten Sukabumi c.q. Ketua DPAC FKDT Kec. Cicurug
4. Pertinggal
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)
Logo MDT
“………………………………………….”
STATUS : TERAKREDITASI ……
Nomor Statistik MDT : ......................................
Alamat : Kp. …………….. Rt. .... Rw. ....... Desa ………………..
Kecamatan ............... Kab.Sukabumi Kodepos ..................
 ............................

Lampiran 3

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DAFTAR GURU MDT CALON PENERIMA MANFAAT
BANTUAN HIBAH PEMERINTAH KAB SUKABUMI
MELAUI BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS) KAB SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN 2023

Harga Jumlah
No Keperluan Jumlah
(Rp) (Rp)

1 Insentif Guru Madrasah …. Orang 400.000,- ………………….

Jumlah ………………….

Terbilang

Sukabumi, April 2023

Kepala MDT……………………….

……………………………………….
Lampiran 4

FOTO COPY IZIN OPERASIONAL MDT

Lampiran 5

FOTO COPY PIAGAM MDT

Lampiran 6

FOTO COPY SK KEMENHUMKAM

YAYASAN ………………………………………..
Lampiran 7

FOTO COPY BUKU REKENING BANK YANG MASIH AKTIF

ATAS NAMA LEMBAGA
(TAMPAK DEPAN NOMOR REKENING DAN IDENTITAS PEMILIK REKENING)