PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 CIGOBANG
KECAMATAN PASALEMAN
Alamat : Jalan Lapang Bola Desa Cigobang Kecamatan Pasaleman
E-Mail : sdn2cigobang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri 2 Cigobang Kecamatan Pasaleman
Kabupaten Cirebon dengan ini menyatakan bahwa PTK atas nama:

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………….
Jenis PTK : ………………………………………………………………….
TMT Awal Menjadi PTK : ………………………………………………………………….
TMT di sekolah ini : ………………………………………………………………….

PTK tersebut benar bertugas sebagai Penjaga Sekolah di SD Negeri 2 Cigobang Kecamatan
Pasaleman Kabupaten Cirebon sesuai dengan bukti-bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasaleman, 01 Agustus 2023

Kepala SD Negeri 2 Cigobang

Kecamatan Pasaleman

Materai 10.000

……………………………………
NIP. ……………………..