FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Tanggal : 21/ 06/ 2021 diisi oleh : Nofriadi, SKM, MM dan Ns. Afrina Susanti, S.Kep
Kab. / Kota : Pesisir Selatan
Alamat : Jl. Pasar Baru – Asam Kumbang
Provinsi : Sumatera Barat
Telp/fax : -
Email : pkmkotoberapak@gmail.com

1. KEBIJAKAN/ATURAN/REGULASI TENTANG PENGENDALIAN PTM YANG DIMILIKI

Ada Tida Keterangan*)

k
Perda / Perkada Kawasan Tanpa Rokok*) 
Struktur / Penanggung jawab /Pemegang Program PPTM 

Anggaran Khusus PTM 

*)Sebutkan surat keputusan No, Tanggal, tentang, institusi/Bidang/Bagian yang melaksanakan

2. KEMITRAAN
Ada Tidak Keterangan
Pelatihan PPTM 

Jejaring Kerja PPTM :

- Kegiatan dengan sektor lain terkait,
Bila Ya, Sebutkan : Kantor Wali Nagari dan

1
 Sekolah 
- Kegiatan dengan program lain terkait
Bila Ya, Sebutkan :Prolanis, Lansia, UKK dan
Olahraga 
Pemanfaatan CSR (corporate social responsibility)/ 
tanggungjawab sosial perusahaan

Pemanfaatan Dana Bagi Hasil Cukai Hasil 

Tembakau (DBHCHT)
Perencanaan monitoring evaluasi 

3. KEGIATAN P2PTM
a. Jenis Kegiatan
Jumlah (berapa kali
Kegiatan kegiatan
diselenggarakan)
1. Pemeriksaan Berkala Kegiatan PTM 8 x / bulan
2. Pemeriksaan Berkala Kegiatan IV Test 12 x / tahun

b. Data PANDU PTM

Melaksanakan PANDU PTM
No Nama Puskesmas
Ya Tidak
1. UPT Puskesmas Koto 
Berapak

2
c. Data Puskesmas yang telah menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
Berapa jumlah rata-
Berapa kali Layanan
No Nama Puskesmas rata klien dalam
UBM dalam seminggu?
sebulan?
1 UPT Puskesmas Koto Berapak - -

dst

d. Data Posbindu PTM

Jumlah Kondisi Alat Posbindu
No Nama Puskesmas
Posbindu Baik Buruk
1. UPT Puskesmas Koto 8 
Berapak

d. Data pendukung KIE kegiatan P2PTM (Lampirkan)

3
No. Nama NIP Tanda tangan No Telp/ email

1. Nofriadi, SKM,MM 19721204 199303 1 002

2. Ns. Afrina Susanti, S.Kep 19940619 202012 2 007