FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal : 21 / 06 / 2021 Diisi oleh : Nofriadi, SKM, MM dan Ns. Afrina Susanti,
S.Kep
Nama Puskesmas :UPT Puskesmas Koto Berapak
Kode Wil/Puskesmas : P1302100103
Alamat : Jl. Pasar Baru – Asam Kumbang, Kenagarian Koto Berapak, Kec.
Bayang
Kab : Pesisir Selatan, Prov. Sumatera Barat
Telp : - Fax – email : pkmkotoberapak@gmail.com

Tipe Puskesmas : Perawatan

Tempat Tidur : 12 buah
Hari pelayanan : 7 hari / minggu
Jumlah Penduduk : 17.420 orang
Luas wilayah kerja : 5035 km2

1. Data SDM

1
 Jumlah
Jenis SDM
PNS Kontrak Sukarela
a. Dokter 4
b. Perawat 7 10
c. Bidan 12 28
d. Petugas kesehatan komunitas / penyuluh kesehatan 1
e. Ahli gizi 2
f. Epidemiolog 1
g. Konselor/Psikolog
h.
i.
j. Tenaga lainnya 7 2 2

2. DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM

1) Poster ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan : Tidak

2) Lembar balik ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan : Lembar Balik Hipertensi, Diabetes Mellitus

3) Banner ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : Tidak

4) Leaflet ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : Leaflet Hipertensi, Diabetes Mellitus

5) Film / Video PTM (tersedia / tidak)

2
 Jika Ya, sebutkan : Video Pelayanan Posbindu Ptm Di Nagari

6) Pedoman / Juknis PPTM ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan : Tersedia 10 buku tentang PTM

3. Pengendalian Faktor Risiko PTM

1) Ketersediaan materi, informasi dan edukasi PTM

Materi Ada Tidak

- Upaya Berhenti merokok 

- Gizi sehat dan seimbang 
- Menghindari alkohol 
- Aktivitas fisik / olah raga 
- Penanganan mandiri diabetes dan 
penyakit kronik lainnya
- Faktor risiko kanker payudara dan leher 
rahim dan cara mendeteksinya
- Materi lainnya, sebutkan :

2) Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Jumlah KTR

No Tatanan
(Total) (Yang sudah menerapkan)
1. Fasyankes*) 13 Puskesmas, Poskesri dan Pustu
2. Tempat Kerja -
3. Tempat Belajar Mengajar -
4. Tempat Bermain anak -
5. Fasilitas Umum -
6. Angkutan Umum -
7. Tempat Ibadah -

3
*)Fasyankes yang ada di wilayah kerja puskesmas

4. Pemanfaatan Layanan PTM

No Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun

1. Jumlah total kunjungan Puskesmas 13751
2. Jumlah total kunjungan PTM 12654
3. Jumlah penyuluhan PTM 60
4. Jumlah rujukan PTM 635
5. Jumlah rujuk balik PTM 315
6. Jumlah kunjungan layanan UBM*) -
7. Jumlah klien yang berhasil berhenti merokok -
5. Kegiatan PPTM di Puskesmas

No Jenis kegiatan Jumlah pertahun

1 Penyuluhan PPTM 60
2 Deteksi Dini PTM 60
3 Pelatihan kader -
Dan lain-lain -

6. Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

1. Jumlah Posbindu PTM

Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas : 8 Posbindu
Jumlah Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas : 8 Nagari
Jumlah Kelurahan yang memiliki Posbindu PTM : 8 Nagari
Jumlah Posbindu Kit di wilayah kerja Puskesmas : 4 kit

4
 Jumlah Kondisi Alat
N Jumlah
Puskesmas Posbindu Posbindu
o Posbindu
Kit Baik Buruk
1. UPT Puskesmas Koto 8 4 
Berapak

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. Nofriadi, SKM,MM 19721204 199303 1 002

2. Ns. Afrina Susanti, S.Kep 19940619 202012 2 007