YAYASAN AL-HUDA

TUMAKNINAH KUALA
RAUDHATUL ATHFAL “AL-
HUDA”
Gg.Baru Lingk. III Tumakninah Kelurahan Bela Rakyat Kecamatan Kuala
Kabupaten Langkat.Prop.Sumatera Utara Kode Pos 20772
Email: Raalhuda93@gmail.com No Hp.085361281984

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eni Sri Wahyuni, S.Pd.I
NIK : 1205036205900003
Jabatan : Kepala RA
RA/Madrasah : Al Huda
NPSN / NSM : 69729732/101212050266
Alamat RA/Madrasah : Lingkungan III Tumakninah
Desa/Kel : Bela Rakyat
Kecamatan : Kuala
Kabupaten : Langkat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. RA Al Huda telah menyelesaikan BAP BOS/BOP pada tanggal 19 September 2023 yang dibimbing oleh TIM HD
Kabupaten Langkat bertempat di Aula Kantor Kementerian Agama Kab. Langkat dan telah divalidasi oleh
penanggungjawab jenjang RA atas nama RAHMAT SYAHPUTRA.
2. Rekap Data Siswa RA Al Huda sudah diperiksa oleh Kepala RA/Madrasah dan dinyatakan kebenarannya dengan
jumlah siswa sebanyak 35 orang ,dengan rincian 21 orang laki-laki dan 14 orang perempuan;
3. Segala akibat yang timbul karena kesalahan / ketidak sesuaian / tidak selesainya BAP BOS/BOP RA Al Huda di
kemudian hari tidak menjadi tanggungjawab Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Langkat dan menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya selaku Kepala RA/Madrasah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan sepenuhnya.

Stabat 26 September 2023

Kepala RA/Madrasah Operator

Materai
Rp 10.000,-

Nama Eni Sriwahyuni, S.Pd.I Dewi Nursah Putri

Validasi
HD Kabupaten Penanggungjawab jenjang RA/MI/MTs/MA

RAHMAT SYAHPUTRA
NIP.

Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan :

NO KETERANGAN PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN

1 Nama Kepala RA/Madrasah lengkap dengan gelar

2 NIK Kepala RA/Madrasah (sesuai KTP)

3 Kepala RA/Madrasah tempat yang bersangkutan menjabat sebagai Kepala Madrasah

4 Nama RA/Madrasah dimana yang bersangkutan menjabat sebagai Kepala Madrasah

5 NPSN / NSM RA/Madrasah (wajib diisi keduanya)

6 Alamat RA/Madrasah

7 Desa/Keluarahan RA/Madrasah

8 Kecamatan RA/Madrasah

9 Nama RA/Madrasah yang bersangkutan

10 Tanggal sesuai jadwal pertemuan yang sudah ditentukan

11 Diisi pilih salah satu jenjang

12 Nama penanggungjawab jenjang

13 Nama RA/Madrasah

14 Jumlah total siswa sesuai BAP

15 Jumlah siswa laki-laki

16 Juml siswa perempuan

17 Nama RA/Madrasah
Di kolom validasi pada Surat Pernyataan, bagian penanggungjawab jenjang dipilih salah satu
RA/MI/MTs/MA

Nama Penanggungjawab Per Jenjang :

JENJANG NAMA PENANGGUNGJAWAB

RA RAHMAT SYAHPUTRA

MI IBNU ABBAS, S. Pd

MTs ROHANA, S. Pd
MA ROSMAWATY, S. Pd. I