SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris almarhum H. FUAD bin H.
ZAKARIA ANSORI, menyatakan bahwa almarhum H. FUAD bin H. ZAKARIA
ANSORI telah meninggal dunia pada tanggal 23 Februari 2023 di Kota Kuala Tungkal,
Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan meninggalkan ahli waris sebanyak 4 orang sebagai
berikut:

1. Nama : ERWAN
NIK : 1506022504720002
Tempat/Tgl.Lahir : Kuala Tungkal, 25 April 1972
Alamat : Jl. Prof. Dr. Sri Soedewi, Rt.006, Kel. Sungai Nibung
Kec.Tungkal Ilir, Kab.Tanjab Barat.

2. Nama : ROSDIANA
NIK : 1506025510760004
Tempat/Tgl.Lahir : Kuala Tungkal, 15 Oktober 1976
Alamat : Jl. Jend. Sudirman, Rt.10, Kel. Tungkal IV Kota,
Kec.Tungkal Ilir, Kab.Tanjab Barat.

3. Nama : HARDIANSYAH
NIK : 1506021710770006
Tempat/Tgl.Lahir : Kuala Tungkal, 17 Oktober 1977
Alamat : Jl. Lintas Tungkal Jambi, Rt.03, Desa Pembengis,
Kec.Bram Itam, Kab.Tanjab Barat.

4. Nama : ERMAYANTI, S.E.

NIK : 1506024105800012
Tempat/Tgl.Lahir : Kuala Tungkal, 1 Mei 1980
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani, RT.05, Kel. Sriwijaya.
Kec.Tungkal Ilir, Kab. Tanjab Barat.

Berkaitan dengan warisan yang di tinggalkan oleh almarhum H. FUAD bin H.

ZAKARIA ANSORI yang berupa sebidang tanah pekarangan yang di atasnya berdiri
sebuah bangunan rumah bertiang yang di mana rumah tersebut mempunyai 2 (dua) surat
kepemilikan, yaitu :
1.SERTIFIKAT HAK MILIK
 SHM Nomor : 1382 Kelurahan Tungkal IV Kota.
 Surat Ukur tertanggal 2-12-1989, Nomor : 3861/1989, dengan luas 248 M2, terletak
di Jalan Bahagia Ujung, Kelurahan Tungkal IV Kota,Kecamatan Tungkal Ilir,
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi.
 Tanda batas-batas tanah I s/d IV adalah patok kayu yang berdiri tepat di batas,
sesuai dengan keterangan di dalam Surat Ukur Nomor : 3861/1989.
2.SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

 SPORADIK tertanggal 6-Agustus-1998, Nomor : 593.3/57/1998, dengan Panjang

16 Meter dan Luas 9 Meter, terletak di Jalan Ahmad Yani, Kelurahan Tungkal IV
Kota, Kecamatan Tungkal Ilir, Kabupaten Tanjung Jabung Barat, Provinsi Jambi.
 Tanda batas-batas tanah :
1. Sebelah Utara : Berbatas dengan Tanah Milik FAKHRUDDIN SYARIF.
2. Sebelah Timur : Berbatas dengan Tanah Milik ANDI YUSUF.
3. Sebelah Selatan : Berbatas dengan Tanah Milik HASYIM. M.
4. Sebelah Barat : Gang Kecil.

Kami segenap ahli waris telah menyatakan sepakat untuk menyerahkan sebidang tanah
pekarangan yang di atasnya berdiri sebuah bangunan rumah bertiang tersebut kepada
ERMAYANTI, S.E.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ada
pihak-pihak yang mengganggu gugat atas kebenaran/keabsahan surat pernyataan
pembagian waris ini maka kami para ahli waris bersedia menyelesaikan sesuai dengan
aturan dan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Kuala Tungkal, September 2023

AHLI WARIS :

1. ERWAN ( )

2. ROSDIANA ( )

3. HARDIANSYAH ( )

4. ERMAYANTI, S.E. ( )

SAKSI-SAKSI :

1. HASYIM MANSYUR ( )

2. SURYANI ( )

3. SALBIAH, KETUA RT. 05 ( )