KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI
RESORT KOTA JAMBI
Jambi, 25 November 2013

Perihal : Permohonan Izin

Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESORT

KOTA JAMBI.

di
Jambi
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RICKY KRISTIANSYAH AKBAR

2. Pangkat / NRP : BRIGPOL / 89030509
3. Jabatan : ANGGOTA SAT LALU LINTAS
4. Kesatuan : POLRESTA JAMBI

Mohon diberikan :

5. Izin / Cuti : Izin

6. Lamanya : 6 (Enam ) Hari kerja
7. Mulai dijalankan : 21 Februari 2013
8. Berakhir Tanggal : 23 Februari 2011
9. Alamat Tujuan : Kampung Manggis Jambi.
10 . Keperluan : Acara resepsi Pernikahan.

Dengan catatan :

Jika setelah berakhir Izin yang diberikan ini sebagaimana mestinya dengan tidak ada alasan
yang sah maupun dianggap sah, maka dengan tidak bersyarat saya sanggup dijatuhi hukuman sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Pemohon

Mengetahui SANDRA HANDOKO

KASAT SABHARA POLRESTA JAMBI BRIPDA NRP 87101435

RACHMAD RASNOVA
KOMISARIS POLISI NRP 73110609