FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVI IRWANSYAH

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. FIRHASA GEMILANG
atas nama
Nomor K T P : 5207052611910002
Alamat Perusahaan : Dusun Sepakat Desa Tepas Sepakat Kec. Brang Rea Kab. Sumbawa Barat
NPWP : 91.362.683.4-913.000
Nomor Telp./Fax : 085339032636
E-maill : cvfirhasagemilang22@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris No. 36 tanggal
29 April 2019, oleh Notaris : Wira Anu Meski, S.H., M.Kn. di Sumbawa Barat
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/Kepala lembaga/Kepala Daerah/Pemimpin Institusi;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. FIRHASA GEMILANG

2. Status Perusahaan : √ Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Dusun Sepakat Desa Tepas Sepakat Kec. Brang Rea Kab.
Sumbawa Barat
No. Telephon : 085339032636
No. Facsimile :
E-mail : cvfirhasagemilang22@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telephon :
No. Facsimile :
E-mail :

B. Izin Usaha

Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : 2406220039185

: 24 Juni 2022

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Sistem OSS Pemerintah Republik Indonesia

C. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikat Badan Usaha : 240622003918500050001

12 Juni 2023

Masa berlaku ijin usaha : 11 Juni 2026

Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Sistem OSS Pemerintah Republik Indonesia

D. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan)

Nomor Induk Berusaha : 2406220039185

24 Juni 2022

Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Sistem OSS Pemerintah Republik Indonesia

Surat Izin Usaha Perdagangan :

Masa berlaku ijin usaha :

Instansi Pemberi Ijin Usaha :

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan : CV. FIRHASA GEMILANG

a. Nomor Akta : 36
b. Tanggal : 29 April 2019
c. Nama Notaris : Wira Anu Meski, S.H., M.Kn.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c Nama Notaris :

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas(PT)

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. Sampurna 5207051107650002 Pesero Komanditer

2. Direksi/ Penanggung Jawab/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. Novi Irwansyah 5207052611910002 Direktur

G. Data Keuangan

1. Susunan Pemilik Saham (untuk PT ) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Persentase (%)

1 Novi Irwansyah 5207052611910002 100%

2. Pajak

a.). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 91.362.683.4-913.000

b.). Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir SPT Tahun 2022 : 73834406535231928122, 28 April 2023
H. Data Peralatan

Jumlah
No Jenis Kapasitas Merk dan Type Lokasi Sekarang Kepemilikan/ Status
(Unit/Set)
1 2 3 4 5 6 7
1 Dump Truck 3 3,5 Ton Mitsubishi & Hino Lombok Sewa
2 Concrette Mixer 2 1 m3 Tigon Kab. Sumbawa Barat Milik
3 Concrette Vibrator 1 5,5 HP Honda Kab. Sumbawa Barat Milik
4 Stamper 1 5,5 HP Honda Kab. Sumbawa Barat Milik
5 Schafolding 30 - - Lombok Sewa
6 Tangki Air 1 2000 Liter Penguin Kab. Sumbawa Barat Milik
I. Data Personil Manajerial

Jabatan dalam
Tgl/ Bln/ Tahun Tingkat Pekerjaan yang Pengalaman Kerja
No Nama Sertifikat Kompetensi Kerja
Lahir Pendidikan/ Ijazah akan (Tahun)
dilaksanakan
1 2 3 4 5 6 7
Manajer Lapangan
1 Yulia Elida, ST 15 Juli 1977 Sarjana Teknik (S1) Pelaksana 5 Tahun Pelaksanaan Pekerjaan
Gedung
Petugas K3
2 Rohmatika, ST 30 Mei 1979 Sarjana Teknik (S1) 3 Tahun Ahli Madya K3 Konstruksi
Konstruksi
Tenaga
3 Fajrin, ST 26 Juli 1995 Sarjana Teknik (S1) 0 Tahun Ijazah
Administrasi
4 Husnul Fikri, ST 03 Mei 1985 Sarjana Teknik (S1) Tenaga Logistik 0 Tahun Ijazah
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir
Bidang/Sub Pemberi Tugas / Pemilik Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Nilai Periode BA Serah
Nama Alamat Nomor Telpon Nomor Tanggal Kontrak
Pekerjaan ( Rp.) (Bulan) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PPK Dinas
Pariwisata
Pembangunan Kamar Mandi/ Toilet/ Kabupaten
Bangunan Pemuda dan Jl. Bung Hatta Komplek 21/SPK/DISPAR
1 Ruang Ganti Obyek Wisata Air Terjun Sumbawa - 05 Juli 2023 47,895,000.00 20 Hari 24 Juli 2023 24 Juli 2023
Gedung Olahraga KTC Taliwang KSB PORA/VII/2023
Ai'Mual Desa Bangkat Monteh Barat
Kabupaten
Sumbawa Barat
PPK Dinas
Kabupaten 660.12/05/PL-
Pembangunan Tanggul Pengaman Bangunan Lingkungan Jl. Bung Hatta Komplek
2 Sumbawa - 12/PPK- 10 Agustus 2023 186,847,000.00 30 Hari 08 September 2023 08 September 2023
Sampah TPA Gedung Hidup Kabupaten KTC Taliwang KSB
Barat DLH/VIII/2023
Sumbawa Barat
K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pemilik Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi Nilai Periode BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor Telpon Nomor Tanggal Kontrak
( Rp.) (Bulan) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PPK Dinas
Pembangunan Kamar Mandi/ Toilet/ Pariwisata Pemuda
Kabupaten Jl. Bung Hatta Komplek 21/SPK/DISPAR
1 Ruang Ganti Obyek Wisata Air Terjun Bangunan Gedung dan Olahraga 05 Juli 2023 47,895,000.00 20 Hari 24 Juli 2023 24 Juli 2023
Sumbawa Barat KTC Taliwang KSB PORA/VII/2023
Ai'Mual Desa Bangkat Monteh Kabupaten
Sumbawa Barat
PPK Dinas
660.12/05/PL-
Pembangunan Tanggul Pengaman Kabupaten Lingkungan Hidup Jl. Bung Hatta Komplek
2 Bangunan Gedung - 12/PPK- 10 Agustus 2023 186,847,000.00 30 Hari 08 September 2023 08 September 2023
Sampah TPA Sumbawa Barat Kabupaten KTC Taliwang KSB
DLH/VIII/2023
Sumbawa Barat
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Sub Pengguna Jasa / Pemilik Kontrak Progres Terakhir
No. Nama Pekerjaan Bidang Lokasi Nilai Periode Prestasi
Nama Alamat Nomor Telpon Nomor Tanggal Tanggal
Pekerjaan ( Rp.) (Bulan) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Rehabilitasi Ruang Bangunan Kabupaten PPK Dinas Jl. Bung Karno (0372) 8281096 003.2/092/PPK- 24 Agustus 2023 Rp199,889,000.00 60 Hari 22 Oktober 2023 70%
Kelas SD Negeri Fajar Gedung Sumbawa Pendidikan dan Komplek KTC KK/DIKBUD-
Karya Barat Kebudayaan Taliwang KSB SD/VIII/2023
Kabupaten
Sumbawa Barat
 SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
Nilai Kemampuan Paket :

SKP = KP - P
= 5 - 1
= 4

Keterangan :
KP = Nilai Kemampuan Paket ditentukan sebanyak 5 (lima) paket
pekerjaan
P = Jumlah paket yang sedang dikerjakan

Sumbawa Barat, 28 September 2023

CV. FIRHASA GEMILANG

NOVI IRWANSYAH
Direktur
 PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pekerjaan : Pembangunan Kantor BAZNAS

Lokasi : Kecamatan Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat
Tahun Anggaran : 2023

Pemberi Tugas / Pemilik Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi Nomor Nilai Periode BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor Tanggal Kontrak
Telpon ( Rp.) (Bulan) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PPK Dinas
Pembangunan Kamar Mandi/ Toilet/ Kabupaten Pariwisata Pemuda
Jl. Bung Hatta Komplek 21/SPK/DISPARP
1 Ruang Ganti Obyek Wisata Air Terjun Bangunan Gedung Sumbawa dan Olahraga - 05 Juli 2023 47,895,000.00 20 Hari 24 Juli 2023 24 Juli 2023
KTC Taliwang KSB ORA/VII/2023
Ai'Mual Desa Bangkat Monteh Barat Kabupaten
Sumbawa Barat
PPK Dinas
Kabupaten 660.12/05/PL-
Pembangunan Tanggul Pengaman Lingkungan Hidup Jl. Bung Hatta Komplek
2 Bangunan Gedung Sumbawa - 12/PPK- 10 Agustus 2023 186,847,000.00 30 Hari 08 September 2023 08 September 2023
Sampah TPA Kabupaten KTC Taliwang KSB
Barat DLH/VIII/2023
Sumbawa Barat

Sumbawa Barat, 28 September 2023

CV. FIRHASA GEMILANG

NOVI IRWANSYAH
Direktur