Kepada Yth.

Bapak Ketua Badan Pekerja Majelis

GTM Jemaat Tamalanrea
di
Makassar

Syalom,
Dengan hormat disampaikan bahwa kami atas nama keluarga, mengajukan permohonan untuk memperoleh Pelayanan
Pemberkatan / Peneguhan Perkawinan terhadap kedua anak / saudara kami, masing- masing tersebut berikut :

1. Laki- Laki
Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………...………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………….…………………………..
Nama Ayah : ………………………………………………………….….…………………….
Nama Ibu : …………………………………………………………...………………………..
Status Pribadi : Lajang / Duda *)
2. Perempuan
Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : …………………………………………………...………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………….…………………………..
Nama Ayah : ………………………………………………………….….…………………….
Nama Ibu : …………………………………………………………...………………………..
Status Pribadi : Gadis / Janda *)

Rencana Pemberkatan / Peneguhan Nikah, hari ………………….… tanggal ………………………..………..…

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, berikut kami lampirkan :

1. Masing- masing 1 (satu) lbr. foto copy Surat Baptis
2. Masing- masing 1 (satu) lbr. foto copy Surat Sidi
3. Masing-masing 1 (satu) lembar foto copy KTP
4. Masing- masing 1 (satu) lbr. asli Surat Keterangan Keluasan Orang Tua
5. 1 (satu) rangkap Surat Keterangan Keanggotaan dari jemaat asal (bagi yang bukan anggota Jemaat Tamalanrea) yang
menjelaskan :
 Sudah / belum pernah Baptis
 Sudah / belum pernah Sidi
 Sudah / belum pernah menerima Pemberkatan / Peneguhan Perkawinan
 Tidak sedang kena Tertib Gereja
6. Surat Pelimpahan Pemberkatan Nikah dari gereja asal bagi yang bukan anggota Jemaat Tamalanrea
7. Pas photo warna ukuran 3 x 4 cm (bergandengan) sebanyak 2 (dua) lembar
8. Biaya administrasi sebesar Rp. 500.000,- bagi anggota tetap, dan Rp. 1.000.000,- bagi anggota simpatisan

Demikian permohonan ini kami buat dengan sungguh- sungguh. Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Makassar, ……………………………………..

a.n. Keluarga Kedua Belah Pihak

Pihak Laki- laki, Pihak Perempuan,

( ……………………………………………..) ( ……………………………………………..)

Perhatian ! Mengetahui:
1. Isilah lembaran ini dan lengkapi semua Koordinator Dapel ……
berkas yang diminta, selanjutnya diserahkan
ke Tata Usaha Jemaat paling lambat 2 (dua)
minggu sebelum pelaksanaan Pemberkatan /
Peneguhan Nikah !
2. Konsumsi Pastoral dipersiapkan oleh
keluarga calon mempelai. ( ………………………………………)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................
Selaku Orang Tua / Wali dari :
Nama : ..................................................................................
Tempat / tgl. lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
...................................................................................

Menyatakan telah memberi keluasan / Persetujuan kepada anak/ adik kami yang tersebut di atas
untuk menikah dengan :
Nama : .................................................................................................
Tempat / tgl. lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Makassar, ........................................
Hormat kami
Orang Tua/ Wali,

......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................
Selaku Orang Tua / Wali dari :
Nama : ..................................................................................
Tempat / tgl. lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
...................................................................................

Menyatakan telah memberi keluasan / Persetujuan kepada anak/ adik kami yang tersebut di atas
untuk menikah dengan :
Nama : .................................................................................................
Tempat / tgl. lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Makassar, ........................................
Hormat kami
Orang Tua/ Wali,

......................................................