INFORMED CONSENT

No. Dokumen :SPO/VII/UKP......./06/2019

No. Revisi :
TanggalTerbit :19 Juni 2019
SOP
Kabupaten Puskesmas
Biak Numfor Halaman :½ Ampombukor

PUSKESMAS PHILIPUS DIPE, S.Sos.,M.Kes

AMPOMBUKOR NIP.197002211993031005
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat informasi secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Ampombukor Nomor .... tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas Ampombukor
4. Referensi 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
4. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128
Tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Alat dan Bahan Alat : Bulpen,
 Bahan :form informed consent
8. Prosedur/Langkah- 1. Petugasmenyiapkanformulir informed consent
langkah 2. Petugasmenjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien tentang
penyakitnya, pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medis dan
atau pengobatan yang akan dilakukan, alternatif tindakan medis,
resiko yang mungkin terjadi, prognosis dan komplikasi yang
mungkin terjadi
3. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien apakah sudah
paham terhadap penjelasan yang diberikan
4. Petugas mengisi formulir informed consent dengan lengkap
5. Petugas meminta pasien/ keluarga pasien untuk membaca formulir
informed consent dan menandatanganinya
6. Petugas dan saksi menandatangani formulir informed consent
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah :
- Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh
- Istri/suami
- Orang tua / wali
- Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertandatangan orang tua/wali atau keluarga terdekat
7. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medik dan/atau pengobatan
8.Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis dan menyimpan
formulir informed consent.
9. Bagan Alir -
10. Unit terkait Unit pendaftaran/loket, unit rawat jalan (poli umum, gizi, ruang
tindakan, KIA, imunisasi, ruang TB-KUSTA), ruang rawat inap,
laboratorium, dan apotik.
10.Dokumen Terkait
11.Rekam Historis No Yang dirubah Isi perubahan Tgl diberlakukan
Perubahan