Lampiran : 3724/I/PK.

01/F1/2022
Perihal : Formulir Manual Pendampingan Baduta/Balita

FORMULIR PENDAMPNGAN BADUTA/BALITA

I. DATA PETUGAS PENDAMPING
Nama TPK
Alamat Desa/Kelurahan……………………* Kecamatan Oridek
Status Kabupaten Biak Numfor Provinsi Papua

II. DATA BADUTA/BALITA YANG DIDAMPINGI

Nama Baduta/Balita (L/P)*
Nama Ayah
Usia Ayah (tahun)
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Usia Ibu (tahun)
Pekerjaan Ibu

INPUT DATA dst

Pendampingan Pendampin
III. NO VARIABEL JAWABAN
I g
II
A. DATA BAYI SAAT LAHIR
1. Tanggal Lahir Tanggal Lahir tanggal/bulan/tahun
2. Umur dalam a) mature
kandungan b) premature
3. Jenis Kelamin a) laki-laki
b) perempuan
4. Anak ke urutan anak lahir hidup
Berat Lahir gram
Panjang Badan cm
Lingkar Kepala cm
Asfiksia a) ya
b) tidak
B KONDISI BADUTA/BALITA SAAT INI
1. Usia saat ini bulan
2. Jenis Kelamin a) laki-laki
b) perempuan
3. Panjang/Tinggi cm
Badan
4. Berat Badan gram
5. Pemberian ASI a) ya
Eksklusif b) tidak
6. Kurva a) Sesuai
Pertumbuhan b) tidak sesuai usia
(Buku KIA/KMS) c) tidak tahu
7. Kurva a) sesuai
Perkembangan b) tidak sesuai usia
(KKA) c) tidak tahu
8. munisasi a) lengkap sesuai jadwal
Dasar Lengkap b) tidak lengkap sesuai jadwal

IV. INTERVENSI Pendampingan I Pendampingan I Dst

Edukasi/Informasi ya/tidak * ya/tidak * ya/tidak *
Stimulasi Perkembangan ya/tidak * ya/tidak * ya/tidak *
Rujukan ya/tidak * ya/tidak * ya/tidak *
Lainnya ya/tidak * ya/tidak * ya/tidak *
* pilih jawaban yang sesuai

Biak, ……………………………..2023
Mengetahui, Tim Pendamping Keluarga
Kepala Kampung ………………………

(……………………………………) (……………………………………)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN