DAFTAR PENERIMAAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS WABOROBO
BULAN : FEBRUARI
TAHUN 2023

JENIS PELAYANAN Jumlah Jumlah Pengeluaran Kunjungan

SALDO
NO Uraian Penerimaan UMUM Penerimaan Jasa medik Peng. Rata-rata
(Orang) (Rp) (Rp) Lain (Rp) (Rp) (Orang/hari)
1. Kunjungan Puskesmas Induk
a. Kunjungan Rawat Jalan 34 272,000 102,000 170,000
b. Kunjungan Rawat Inap
c. Tindakan : 0 0 0
d. Laboratorium

2. Kunjungan Puskesmas Pembantu

3. Kunjungan Puskesmas Keliling
4. Kunjungan Poskesdes waborobo 0 0 0 0
5. Kunjungan Poskesdes waborobo 0 0 0 0
6. Rujukan
JUMLAH 34 272,000 102,000 170,000

Baubau 27 Februari 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Waborobo Penanggung Jawab / Bendahara

ASFIANI,AMKL HERYATI, AMKL

NIP 19701225 199703 2 007 NIP 19731119 19903 2 004
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU SURAT SETORAN
DINAS KESEHATAN BULAN : FEBRUARI
JL. BAKTI ABRI No. 01 Telp…… TAHUN : 2023

NAMA : HERYATI,AMKL
NPWP :
ALAMAT : PUSKESMAS WABOROBO

Menyetor Berdasarkan : Surat Ketetapan setoran Bulanan

No :
Atau :

No. Ayat RINCIAN Jumlah

1 Kunjungan umum rawat jalan 34 Rp. 272,000

2 Tindakan ringan Rp. 0

Jumlah Rp. 272,000

Dengan Huruf Dua ratus tujuh puluh dua ribu rupiah

Baubau, 27 Februari 2023

Penyetor

HERYATI,AMKL

Kepada Yth, Ruang untuk tercap kas register/tanda Tangan/Cap BKP/

Direktur Utama BPD/Kantor Giro Pos, agar Pejabat Bank /Pejabat Kantor Giro Pos
menerima Penyetoran untuk keuntungan rekening BKP
pemegang kas Daerah Kota Baubau
NURUL YAQIN MARDI

DPD II - 20
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WABOROBO
JL. PADAT KARYA KEL. WABOROBO KEC. BETOAMBARI

DAFTAR PENERIMAAN JASA MEDIS DAN PARAMEDIS

PUSKESMAS WABOROBO
BULAN FEBRUARI 2023

Jumlah Kotor PPH 5 % Jml yang di Terima

NO NAMA Golongan Tanda Tangan
(Rp) (Rp) (Rp)
1 ASFIANI, AMKL III/d 34,000 1,700 32,300 1

2 dr.AGUNG SATRIA RADISU PTT 34,000 1,700 32,300 2

3 SARNIA RAAJU,S.Kep.Ns. III/d 34,000 1,700 32,300 3

10

JUMLAH 102,000 5,100 96,900

Baubau, 27 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Waborobo Penanggung Jawab/Bendahara

ASFIANI,AMKL HERYATI, AMKL

NIP 19701225 199703 2 007 NIP 19731119 19903 2 004
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
SURAT TANDA PENYETORAN NO.
TAHUN DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU NO.

Hendaklah : BENDAHARA UMUM DAERAH (BUD) KOTA BAUBAU

Menerima Dari : Bendahara Retribusi Puskesmas Waborobo
Uang Sebesar : RP. 272.000
Terbilang : Dua ratus tujuh puluh dua ribu rupiah.
Yaitu : Setor Retribusi Pelayanan Puskesmas Waborobo bulan Februari Tahun Anggaran 2023

Lihat Pertelaan dibalik / Lampiran

Di Bukukan Pada Ayat : Baubau, ……………………… Uang tsb diatas telah diterima dan dimasukan
dalam buku kas pada
Buat Lembar I, II, III, IV, V Nomor :
Halaman Nomor :
Diketahui Oleh :

Kepala Puskesmas Waborobo Baubau,

Penyetor,

ASFIANI, AMKL HERYATI AMKL ARINA AGUS MARTINAWATI, ST

NIP 19701225 199703 2 007 Nip. 19731119 199903 2 004 Nip. 197208182006042031