143 i Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).UPTD PUSKESMAS SABULAKOA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN io Alamat : Jl. Poros Desa Talumbinga Kec. Sabulakoa Nomor : |2/Pusk-SBK/II/2023 Kepada Lamp :- Yth, Kepala Dinas Kesehatan Perihal : Permohonan Pembangunan IPAL Kabupaten Konawe Selatan Di- Andoolo Dengan Hormat, Sehubungan dengan belum dimilikinya sarana Instalasi Pembuangan Air Limbah (IPAL) pada UPTD Puskesmas Sabulakoa Kecamatan Sabulakoa serta untuk memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas yang akan dihadapi, mohon kiranya Kepala Dinas Keschatan Kabupaten Konawe Selatan untuk dapat memfasilitasinya. Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.PLRIANIT-N KERIASAMA PUSKESW 45 SABULAKOA PI. SULTIU ALARM PERKASA Pr. HC tas MIOUK 1H NTANG JASA PENGEIO. AN LIMBAH RACDIS NOMOR MAK PERTAN Saw IM rap feo} Jv /202% io fon), Sen tanggst Satu bulan Au ius tahun Dus Ribu Ou» Puluh Dua (01/08/2022) Ionjutny debut Perjanjian kami yang ber andatangan di bawah in 1. Nama 'GLDE SILASWaSTIKA, Skea Inbatan ETALA PUSKESIAS Dalam Hal Bertin untuk dan ats nama PUSKESMAS SABULAKOA yang berkeduduian «4: onawe Selatan sclanjutnya disebut scbaga “PIHAK PERTAMA”. 2. Nama sna, St sabatan DIREKTUR PT. SULTRA ALAM PERKASA (alam hal ini berindak untuk dor atas nama PT. SULTRA ALAM PERKASA yang berkedudukan dl Imam Bonjol No.5 Kel. Wawombalata Kee. Mandonga Kota Kendar selanjutnya disebut sebaga “PIHAK KECUA"; 3. Nama RUBEN ZAENAL SIMANIUNTAK fabatan ——_:DIREKTUR UTAMA Dalam Hal ii bertindak untuk dan ata: name PT. HORAS MIDUK yang berkedudukan d aya Kamnlmalang K>. Poponcol RT 00:/002, Kel. Pastsari, Kee. Cikarang Selatan, Bek2s, Jove Borat selanjutnedizebut sebagai” IWAK KETIGA"; PINAK PERTAMA, PIHAK KEDUA DAN PIHAK KETIGA untuk celanjutnya secara masing-masing ‘isebut sebagai Pihak dan secarabersama sama iisebut Para hak. Para pibok menerangkan terobih aul: 2 Bahwa PINAK PERTAMA adalah Fasiit:s Kesehatan yang dalam menjalankan teziatan luahanya menghasikay hmbah Bahan Birbahaya dan Berscun jutnya disebut 83 dan emerlukan jasa Peng: nekutan dan Peng:llaan imbah B. Bahia PIMAK KEDUA adalah perusahaa® yang bergerak dalam bidang pengangkutan dan Pengumpulan Uimbah 93 berdasarkan ke utussn Menten Ungkungan Hidup W, Pengelolaan Limbah 83 Nomex Kepubl Indonesia Persetujuan Vekns oh Bide 156/05: 82/0C83/PL6.2,3/2022 dan ‘utatKelayakan —Operasionat Nom: ayDVPLBS/PLB 3/67, 022 Rebomendacs Yenganghutan L83 dari Kementinn Line Yup dan Kebutanan Republik indonesea de gan Nemor.5.430/VPLB3/PPLB3/PIN 3/4/2018 Tamera 26 Ann 2008, thomor, 5 191/PSLE .VPLB3/PPLB3/PLB 3/01/2020 Tanggal 20 Jul ‘020, Nomor_ S 1023/VP-83/PPLB3/PLE.2/0 /2019 tanggal 18 September 2019, tomer P.63/PP183/PL8 3/08/2021, s.254/ve.as/erinay Targgal 05 Apr 2021, tomer /P18.3/3/2018 Tanegal 2: Maret 2018 dan Keputusan DietturJendera Perhubungan Darat Nome: SK.00219/4J.30°/1/01PD/2018 tanggal 01 Juli 2019 tentang tein Penelenggaraan Angkuts Baran Khusus uriuk mengangkut Garang Berbahave Data PIKAK KETIGA ada ah perusahaan yan; bergerak dalam peloyanan pengeolaa smah ‘3 untuk Jase Keelatan Pemanfaatan dan Percolahan Limbah B3sesuai dengan Surat Menten ‘wnekungan —Widup dan Kehutsman Republik Indonesia Nomar Seun/suwsyvPuss/Pe.:/11/2021 tangeal 2 November 2021 Persetujsan tekns dl bidane Pengelolin Limbah 63 dengan Hugiatan Pemanfastan Limbah 63. dan S218/MeninkySetien/PLE.3//2020 tanggal 6 April 2020 tentang Teh terponuhinya Pemenuhan Komitmen In Pengelolzn \insah @3 untuk Usaha JasaKesiatan Pengolahan ws \enbah Bahan Berbahaye dan Beracun yang “imaksud dolam Kerjasam ini untk slanitrye ‘isebut dengan Limbah 63, melputiLimbal: Kinis memiiki Karaterstikc Infebsus (A337), Produk Farmasi Kadaluasa (A337-1), Baton Kimia Kadaluarsa (A337-3), Pealotan Lab, erkontaminas! (A33/-<, Peralatan Mech: (A375), Bahan Kimia Kadaluatsa (4228-2), Peralatan Lab. Tetkontaminasi 83 (338-2 yang dihasilian oleh PIMAK PERTAMA yang ‘ermasuk i dalam Recomencasi Pengansiutan Uimbah Sahin Gerbahaye dan Beracun (Umbah 83) untuk Kegatan pengangkutan Umbah 83 ataz nama PT. Sula Alam Perkasa {PAK KEDUA), Dan yeng termasuk yin pingelolaan Limbah 63 untuk usshe asa kesatan pemanfzatanLimbah 83 atae nama P. Hore: Miu (PIMAK KETIGA, ‘otosi pengonghuten Umbsh 83 adalah d lokasi PIMAK PERTAMA i Fasitas Pelsyanan Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan, oka Faiitaskesehaton yang dimaksué olan PUSKESMAS SABLLAKOA Sexdesarkan hatha tersebut ass, maka PAEA PIHAK sepakat untuk mengadakan Peranian Ketjasama Pengengkutan dan Pengumpulan Un 22h Medis seta Pengeloln Umbah 83 untuk teglatan pemantaatanLmbat 83 dengan ketnts:n sebagai beikutPASH MAKSUD DEN TUIUAN, PARA PIKAK telah setuj dan sepatat untuk scelakukan kerasama di bidang. pengangh Pengumpulan dan pengelolan Lmbah Medis yan’ chasikan dari Repiatan PIMAK PERTAMA yang \tangbut dan dikumpuikan olvh PIMAK KEDUA é:ngan menggunakan alt anglut sesua ce Sategon bahaya Limbah 63, vntuk selanjutaya < serahkan kepada PINAK KETIGA untuk dibeola \ao/ateu dimanfaatan sesusi perijnan dan kctentuan peraturan perundangundangan yang berahy, Pasal2 RUANG LINGKUP PIMAK PERTAMA sebagai penghaslimbah neds akan menyershian tesebuthepada PIMAK DUA untuk dang den kemuian dimusnshkan diokas pemusnahan PIMAK KETIGA, PAK PERTAWA menyadiskan Anggaran/Bsya dan Tempat Penyimpanan Sementara (7°) urban Mess, Alat Pendung Or (APD) set melakukan aktivtas yang bechubungan dengan pengelolaantimbah Meds. Dalam melakukon pengengkutan PAK KEDUA Slarang membvang Limbah Meds milk PIMAK PERTAMA te tngkungar sepert sani, lau, sty, tanah danjatau cimanfathan tidak sesuah ‘dengan peraturan perurdangundangen. Apis PIMAK KEDUA melanggar hal tetsebut maka ‘tan dilaporkan kepada aiak yang berwaib unt eiskukanpenyeiian, Passa DPELAKSANAA PEKERIAAN PIHAK KEDUA berkewijiban memenuhi s:mua persyaratan Kesehatan, Keselamatan dan lngkungan hip yitunenviapkan ast peli dung dl (APD) antar an, master, safety shoes, ‘helmet, sarun tangan,pakian Kerja yang oi engkapl elector, dan wai digunakan srt wai menaati mbu-rambu (3 dan Standar Ope sional Prosedu (SOP) PIMAK PERTAMA, selama rrelakukan proses pergambian Limbab PeRTAMA ‘dis sampal dengan meningglian arco PIHAK PPHAK PERTAMA berk-wajtan melenglap Sibel dan Label pada kemasan Limbsh Meds sesua dengan hetentuan yang eipesyaratian dan menjaga Kemasan Limbah Meds tetap dalam ond amandh ee tempat penyimp: van sermentara TP) saat akan lamb cle PIMAK counPAK PERTAMA tan beshoordnas dengan !'HAK KEDUA dan membuat Kesepakatn ter Infrmas yang elas menzenal watt pensar lan, jumish dan yrs bah Meds yang 9 Stangbut PIHAK KEDUA aj mengaril Ls nbah 83 dan PAK PERTAMA secu den Aesepatatantersabut 4 IAK PERTAMA dalam menyerahhan Limb 83 duajbhan membuat Bente Acars Sera Tima timbah 83 yang dtanéatargan och P 4AK PERTAMA dan PIMAK KEOUA 5. PARA PHAK berkevajbax melakukan peng marest Lb B3 ses dengan ietentuan sebag bent 2. ia telah menggunakin Manifest Flektok Setelah proses pengambn timbah Mi ‘oles dks TS day sebelam mening ka loka, PIMAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secaca cermat membyat BAST Umbah 3 yang Kemudian akan dimasuthan tedslam olumen pengian FESIRONIK (Manfes estromik). PIHAK XEDUA way) mencaftarkan marifestelebronik : Nementien Uingku gan Hdup dan Kehutanan dan weil ds oleh PARA PHAK sesual dengan Ketetuan yitu PIUAK PERTAMA mengis)tolom penghas ‘bah, PIHAK KEDUR mengiskolom peng:nghuttransporter,PIHAK KETIGA mens Kolom pengelolazn/pengumyul/pemanfaat/peninsun. Setelah slesa! PIMAK KEOUA way senginformasikanmenifest yang tla tert kepada PIMAK PERTAMA. Pasa PEMBAYARAN ATASBIAYAJASA 1. laa jas dan mekanisme pembayaran tenuka oleh Para PINAK dengan ketentuan . PIMAK PERTAMA shan membayar biayo jets kepada PIMAK KEDUA berdasarkan Derhitungan biaya yang dsepaat. Dz» pembayaran biaya jaa tersebut berdasarkan peneritan invoice atau hartans Bernas cari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA ©. PINAK PERTAMA tidak bertangsung wab atas pembayaran apapun kepada PIHAK [KETIGA dan PIMA KETIGA tidak aka melabukan penaghan apapun kepada PIMAK. PERTANO slain kepada PINAR KEDUA, sos food HN de aan a seein scins Y hsatuPHAK mer ertbukan eltihe huh Rep PAK anna sear erti,Peanjan in dapat diahtn sebelum angha wal u seagaimana dmabsu pada oa (1) der etentuan PARA PIHAK yang bermaksud me"gabhin Pevjnjan sn way) member tabu Seca tertuls kepada pia tannya PASAL 5 EADAAN | AHAR Datam headaan teradnya hahal yang tak at diasa leh Para Piha dan tidak pat citategonansebagrkeaihan ata Kebaian san Para Pha, yang cya cebu beady saa seanjutnye ssebut“Keadsan Kahabai sear angeung atau tak angsung maupun secata huhum atau diva hokum; yang men kibattan Para Pik dak dapat mernenuhi evojbannye, bai sebogan atau Keselruie® dar Peranjan ini, maka akan diadaban Derpanjangan watt setara dengan wakt seam keadaan aha. ‘ian ejadin brit dala Keadaan Kabat 4 Kerusshan mas perang sau, embers alan, erebutenKetuasan, perane dengan gar lin ata terorsme tau 1. Gempe bum, bay, Kebataan edakan g.nung berap:donjetau bencana alam fanny aay Sengheta industrial ata1 pemogotan masal ng tera bnglat nasional maupun doers 4. Perubshan pratran perundang-unangan sional maypun dere Seara material Suato PHA hanya akan dbebaskan dai kewajan Pesanjan ini dengan alasanKeadaan Kabat ite PIMAK yang mergalami Keadsan Rahat membe ‘ahukan PAK ainyezecaa isan Selamat lambatnya dalam wakty 1 x 24 am sek tanya Keadsan Kahor yang delat denean pembeitahuan sear tetas pang lambat dain Waktu? (uu ha kalonder setlah tanga! texadinyaKeadean Kaha ‘ersebu, Pemba ansaara true terebutsehurang-huraniny ayo menyelastan jens KeaéaanKahar yang triad, periann lamanya Keadsan Kaha akan berangsung dan upaya-usaya peraneguargan ang telah dan akan diokukan oleh PHAK vans ‘mengsinkan penberiabuan, vPASAL PENYELESAIAN PI SEUISIHAN 1 bul suat ul suatu persist n yang berhubung n dengan Kerjasama ni atau pelaksansan ‘maka PARA PIHAK akan nenjelesatan per: skshan tersebut dengan musyaearah untub utaiat, ‘pala penyelesaian deng:n musyanarah seb amana dimaksud pado aat (1) tidabterenba e ‘evepakatan maka PARA PAK sepakat untuk envlesakan peseliihan di Pengadilan Nese" Jakarta tinue. PASAL 3 ETENTUAS LAIN 1. Setiap penarnbahan den/ataw perubahan jada Perjanjan ini harus eibuat berdasarhan sesepatatan trtls dictara PARA PIHAK, car bentuk addendum dan merupakan bagi" yang tidak erpsahtan can perjanianin ‘emukian Kerjsama i dibuat dan dtandatangani oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA don PIHAK. KETIGA pada hon dan tangalsebageimana tercant:m pada eval Penang ni yang cibuat dalam $ (vga) rangkap masing-masing asi dan di tas ater Rp 10.000, (sepuluh ribu rupiahl, 639 ernpurya ecdukan buku yang sama, e vcr rasa i 2 TB dy # nit : sa ae seer ge ene ‘ip 196205252008121003PT, SULTRA ALAM PERKASA pal Bazan es cece) temeone ‘on So 8 (asx_0009648 _ DOKUMEN LIBAN 82 erry (WazAROOUS WASTE MANIFESD ia ae OT RCNP SET BECOOLT BE BSCE "ovate |? Hear atet cay sa UPTO Puseasias SARuLakoa a & | on pega tan 8 Sapp Dae) 1 Seatagnph 8 Noa ae CXentetatis 0. dado 8s © tas n sSrocsans)—° fichier aay: SMart pny, * fe WNFeksius 1334-4 Presa Tea aaa eli Ger meena) Seach an | ™ aay crc. ‘)She ot SS Re a tse eee non cee tcot "ace oe Boren oy avente hone raters eetpae ons tomets er mena eC eonee eases ye oe) 1o nt oe (SME) a) 12 won me) DIOS PONZ IN YANG WARS DLENGHAP OLEH PEROSARAAN PENANG. T LB HS SECON WLS BE COMPLETED BY THE TRANSPORTER iSiesenanaimanans Lh — poner me Pe ios ftosmresner™ See, fafa trey te Tn aeaer eno My [20s imo son lstonsancotfoeane peor a BF ‘hig eae te aR a yiewon so meno ene 7 shoe Pr) enemas is peee fe: ea Penge (Song Pert are inane): [ 19. Tare tangan (Signatur) "20 Saban (7): 21. To. Penganghsan (Shipping dat) 22.19 tg Sr Tia RTT Tan eons i rccmenene am i emcee esa om wa Ph) imeeelse hal is tone rarer Eriegoelan Sey emt erry Wang Sp at 10g pega Soyo 21g toantng Spr a YG WARIS BE NOUR OE FERIA PENSAR DOPULPERANT EAT Ids STON WET BE COMPLETED oY Te PROCESIORESLECTOREIA OER [3 oan amratmeven presanprarabeere at F No To Pe) (PrnamsSonectar ants how mapectoy Be eC ena me Feiaan pram peta O ee RENE Oaa Soe aaa ie ys ma era ROR RO iapetienord ta atiee meieiat san spoationn seg Poskemoeseean he over cnaeny Peta remote: hy dosnt nave eed peo rl coos sted nf eGo aaron a fn pom ssrong seis ong pea, thane hae 8 tt ET a Te) Eo [peraariesamsenaar brah vets arta br yrg Saban ak rer syle wna san Gerben paca Pegi DA, [towne mon na rene ey tt gered and nerd oP gota i eer 2 heyecan ee Pec at Severe acy “gaan aera SUT: Samatoso (ant Sager soe Dipindai dengan CamScanner