Logo KORPS INSTANSI SEKOLAH Logo

sekolah/ UKS
daerah

No : Karang Agung, ………… 2022

Lampiran : 3 lembar
Perihal : Laporan PJB Sekolah

Kepada Yth :
Kepala UPT Puskesmas Pimping
Di-
Karang Agung.

Sehubungan dengan upaya pemberantasan sarang nyamuk (PSN) melalui

program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), yangmana upaya yang dilakukan
salahsatunya yaitu melalui kegiatan pemantauan jentik berkala (PJB) yang telah
dilaksanakan rutin setiap minggunya.
Dengan ini kami melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan tersebut kepada
Bapak/Ibu Kepala Puskesmas untuk dapat diketahui dan ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya. Adapun format laporan kami lampirkan dalam surat ini.
Demikian laporan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah ………

……………………
 Logo KORPS INSTANSI SEKOLAH Logo
sekolah/ UKS
daerah

FORMAT PELAPORAN PEMANTAUAN JENTIK BERKALA PJB-1

Bulan : …………
No. Nama Ruangan / Tindakan Pemantauan Jentik Berkala dilingkungan dalam Sekolah
tempat Minggu ke ….. Minggu ke ….. Minggu ke ….. Minggu ke …..
Jentik Tindakan Jentik Tindakan Jentik Tindakan Jentik Tindakan
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Catatan : jika ditemukan jentik beri tanda (+), jika tidak ditemukan beri tanda (-), Tindakan yang dilakukan dapat berupa menguras TPA, menutup TPA, mengubur
barang tak terpakai, mendaur ulang, bersihkan lingkungan, memasang jaring ventilasi, abate, memelihara ikan, memakai kelambu, dan tindakan lainnya yang terkait

Mengetahui, Karang Agung, ………… 2022

Guru Penanggungjawab UKS Ketua Kader UKS,

…………………… ……………………

Logo KORPS INSTANSI SEKOLAH Logo

sekolah/ UKS
daerah
 FORMAT PELAPORAN PEMANTAUAN JENTIK BERKALA PJB-2
RT : …………
Desa : …………
Bulan : …………
No. Nama KK Tindakan Pemantauan Jentik Berkala dilingkungan sekitar Sekolah
Minggu ke ….. Minggu ke ….. Minggu ke ….. Minggu ke …..
Jentik Tindakan Jentik Tindakan Jentik Tindakan Jentik Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Catatan : jika ditemukan jentik beri tanda (+), jika tidak ditemukan beri tanda (-), Tindakan yang dilakukan dapat berupa menguras TPA, menutup TPA, mengubur
barang tak terpakai, mendaur ulang, bersihkan lingkungan, memasang jaring ventilasi, abate, memelihara ikan, memakai kelambu, dan tindakan lainnya yang terkait

Mengetahui Karang Agung, ………… 2022

Ketua RT / Kepala Desa, Guru Penanggungjawab UKS,

…………………… ……………………

Logo KORPS INSTANSI SEKOLAH Logo

sekolah/ UKS
daerah
 FORMAT PELAPORAN PEMANTAUAN JENTIK BERKALA PJB-3
Kelas : …………
Bulan : …………
No. Nama Siswa Tindakan Pemantauan Jentik Berkala dirumah
Minggu ke ….. Minggu ke ….. Minggu ke ….. Minggu ke …..
Jentik Tindakan Jentik Tindakan Jentik Tindakan Jentik Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Catatan : jika ditemukan jentik beri tanda (+), jika tidak ditemukan beri tanda (-), Tindakan yang dilakukan dapat berupa menguras TPA, menutup TPA, mengubur
barang tak terpakai, mendaur ulang, bersihkan lingkungan, memasang jaring ventilasi, abate, memelihara ikan, memakai kelambu, dan tindakan lainnya yang terkait.

Mengetahui Karang Agung, ………… 2022

Wali Kelas, Guru Penanggungjawab UKS,

…………………… ……………………