Form – Kepatuhan Sebagai Mahasiswa Unriyo

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________________________________________________________

Tempat /Tgl Lahir : ____________________________________________________________________________________

Program Studi : ____________________________________________________________________________________

Alamat Asal : ____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________Telp. ____________________

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya :

1. Sanggup mematuhi tata tertib yang berlaku di UNRIYO.

2. Memperoleh ijin studi dari orang tua/suami/wali/instansi untuk mengikuti
pendidikan di UNRIYO.
3. Sanggup untuk aktif dan tidak cuti akademik pada 2 (dua) semester pertama
danapabila tidak terpenuhi dianggap mengundurkan diri.
4. Sanggup untuk tidak terlibat dalam pemakaian dan pengedaran NAPZA, minuman
keras, kriminalitas, plagiat dan aktivitas organisasi masyarakat yang dilarang oleh
negara selama studi di UNRIYO.
5. Sanggup untuk mematuhi norma sosial serta berpartisipasi dalam menjaga
keharmonisan dan ketertiban di lingkungan masyarakat selama studi di UNRIYO.
6. Sanggup untuk mematuhi peraturan khusus yang ditentukan oleh masing-masing
fakultas maupun program studi.
7. Sanggup untuk melakukan pembayaran biaya pendidikan di UNRIYO sesuai yang telah
ditentukan.

Apabila terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi apapun
yang diputuskan pihak UNRIYO sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, ______________________

Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai 10000

____________________ ______________________

(orang Tua/wali)

PMB - UNRIYO
 Form – Khusus Program Studi Kesehatann Masyarakat Program Sarjana

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM SARJANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _________________________________________________________________________________
Tempat /Tgl Lahir : _________________________________________________________________________________
Program Studi : Kesehatan Masyarakat ( Program Sarjana )
Alamat Asal : _________________________________________________________________________________
______________________________________________________ Telp._____________________
Menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup mematuhi peraturan khusus pelaksanaan pendidikan di Program Studi

Kesehatan Masyarakat Program Sarjana Fakultas Ilmu Kesehatan UNRIYO.
2. Sanggup untuk mengikuti semua perkuliahan baik teori dan pratikum pelaksanaan
maupun kegiatan praktik kerja lapangan.
3. Sanggup untuk tidak mengambil cuti akademik selama 1 tahun pertama (semester
1 dan 2)
4. Sanggup untuk menyelesaikan seluruh proses pendidikan maksimal 14 semester
dan apabila tidak dapat menyelesaikan dalam kurun waktu tersebut saya bersedia
mengundurkan diri.
5. Selama menjadi mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat Program Sarjana
saya tidak menderita penyakit menular seperti Hepatitis dan TB paru.
6. Apabila sebagaimana dalam dictum 5 dalam proses pelaksanaan studi saya
terindikasi mengidap hepatitis dan penyakit lain yang dapat menghambat saya
selama proses pendidikan, maka saya bersedia untuk :
a. Mengambil cuti berobat maksimal selama 2 semester.
b. Mengundurkan diri apabila diktum a tidak terpenuhi.

Demikian pernyataan ini saya buat setelah mendapatkan penjelasan dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, dan apabila saya terbukti melanggar isi klausul di atas, saya bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan oleh Universitas Respati Yogyakarta.

Yogyakarta, ____________________________
Yang menyatakan

Materai 10000

PMB - UNRIYO