Lampiran 253-PMK.03-2014

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 5 3 / P MK . 0 3 / 2 014
TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN
KEBERATAN PAJAK BUM! DAN BANGUNAN
MENT!.+ll !(LUAf\IGM.J
HFPUBUI< INDONLSl/\
CONTOH FORMAT SURAT KEBERATAN :
Nomor : ................................. (1) . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . · · · · · · . . . . . . (2)

La mp ira n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . (3)
Ha l : Pengajua n Kebera tan ata s
S PPT/ S KP PBB*) Ta hun Paja k . . . . . . . . . (4)
Yth . Direktur Jendera l Paja k

u . b . Kepa la KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
Ya ng bertanda ta nga n di bawa h ini :

Na ma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
Ja bata n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
Ala ma t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
. · . .
Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . � . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
bertinda k sela ku D Wajib Paja k
D Kua sa
da ri Wajib Paja k
Na ma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1 1)
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Ala ma t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)
a ta s obj ek paja k :
NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)
. .
Ala ma t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)
PBB ya ng teruta ng : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ( 1 7)
Ta ngga l S PPT / S KP PBB* diterima : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8 )
denga n ini mengajuka n keberatan ata s SPPT/ SKP PBB*) Ta hun Paja k . . . . . . . . . . . ( 1 9 )
denga n a la sa n :
1. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. ( 2 0 )
Menurut perhitunga n ka mi, ketetapa n PBB ya ng seha rusnya a da la h seba ga i
berikut : (2 1 )
Bumi : .................... m2 x Rp . . . . . . . . . . . . . . fm2 Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (a )
Ba nguna n : .................... m2 x Rp . . . . . . . . . . . .. . fm2 = Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .+ . (b)
Nila i Jua l Obj ek Paja k (NJOP) : (a+ b) = Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (c )
Nila i Jua l Obj ek Paja k Tida k Kena Paja k (NJOPTKP)= Rp . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . - (d)
NJOP untuk penghitunga n PBB (c - d) Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (e)
Nila i Jua l Kena Paja k (NJKP) : 40% x (e) = Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (f)
PBB ya ng te ruta ng : 0 , 5% x (f) Rp (g) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
·. . : - .
Mti'J IEI�I KL:! JAf\J(,/\ N

HI' I 'UI.\Uh li\!1 )01\11-�ilf\
- 2 -
Bersa ma ini dila mpirka n :

1 . a sli S PPT / S KP PBB*) ya ng diajukan keberatan;
2. ; dst. (22)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikia n disa mpa ika n untuk da pa t dipertimbangka n.
Wajib Paja kj Kua sa *)
................................. (23)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada D yang sesuai.
2. *) Coret yang tidak perlu.
fV1ENlEHI 1\F\ JfiNG/\hl
I{[PUGi II< !i\IDONI:SI/\
-3-
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEBERATAN
Nomor ( 1 ) Diisi nomor Sura t Kebera tan sesua i denga n a dministra si

Wajib Paja k.
Nomor (2) Diisi kota da n ta nggal Sura t Kebera ta n dibua t .
Nomor (3) Diisi jumla h la mpiran ya ng disertaka n da la m Sura t Kebera ta n .
Nomor (4) Diisi Ta hun Paja k SPPT / SKP PBB ya ng diajuka n kebera ta n .
Nomor (5) Diisi na ma da n a la mat KPP tempat obj ek paja k dia dministra sika n .
Nomor (6) Diisi na ma Wajib Paja k atau ku asa ya ng menanda ta ngani
Sura t Keberata n .
Nomor (7) Diisi Nomor Pokok Wajib Paja k (NPWP) Wajib Paja k a ta u kua sa
ya ng mena ndata.n ga ni Surat Keberata n .
Nomor (8) Diisi ja ba ta n yang menanda tangani Sura t Kebera ta n .
Nomor (9) Diisi a la ma t Wajib Pajak atau kua sa ya ng mena ndata nga ni
Sura t Keberata n .
Nomor ( 1 0) Diisi nomor telepon Wajib Paja k a tau kua sa ya ng mena nda tanga ni
Sura t Keberata n .
Nomor ( 1 1 ) Diisi na ma Wajib Paja k apabila Sura t Kebera ta n dita nda ta nga ni
oleh kua sa da ri Wajib Paja k.
Nomor ( 1 2) Diisi Nomor Pokok Wajib Paja k (NPWP) Wajib Paja k a pa bila
Sura t Keberata n dita ndatangani oleh kua sa da ri Wajib Paja k .
Nomor ( 1 3) Diisi a la ma t Wajib Paja k apa bila Sura t Kebera ta n dita nda ta nga ni
oleh kua sa da ri W ajib Paja k.
Nomor ( 1 4) Diisi Nomor Obj ek Paja k (NOP) .
Nomor ( 1 5) Diisi a lama t obj ek paja k.
Nomor ( 1 6) Diisi ju mla h PBB yang teruta ng dala m S PPT/ S KP PBB
da la m a ngka .
Nomor ( 1 7) Diisi jumla h PBB ya ng teruta ng da la m S PPT/ S KP PBB
da la m hu ruf.
Nomor ( 1 8) Diisi ta ngga l SPPT j SKP PBB diterima oleh Waj ib Paja k.
Nomor ( 1 9) Diisi Ta hun Paja k SPPT/ SKP PBB ya ng diaju ka n kebera ta n .
Nomor (20) Diisi a la sa n keberatan menurut Wajib Paja k seca ra j ela s .
Nomor (2 1 ) Diisi perhitungan PBB menurut Wajib Paja k seca ra j ela s da n
lengka p .
M ENTER! KEUANGAN
R E P U B'u K I NDO N ES I A
-4 -
Nomor ( 22) Diisi j enis dokumen yang dilampirkan .

Nomor ( 23) Diisi tanda tangan dan nama Waj ib Paj ak atau kuasa dari
Waj ib Paj ak.
MENTEH.l KEU A N G A N R E P U B LI K IN D O N E SIA,
ttcl .
BAM BANG P. S. BRODJON E G O R O

Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA B I RO UMUM
u.b.
KEPALA BAGIAN T. U . KEM ENTERIAN
GIARTO
NIP 195904201984021001
LAMPIRAN II
NOMOR 2 5 3 /P M K . 0 3 / 2 0 1 4
�11ENTEHI 1\EU/\NG!-\i\l
HEPUBUI< lf'-JDOf\lESIA
CONTOH FORMAT SURAT PEM BERITAHUAN SURAT KEBERATAN TIDAK

MEMENUHI PERSYARATAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLI K INDON ESIA

DIREKTORAT JEND ERAL PAJAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )
Nomor . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . ... . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3 )

Sifat S egera
Lampiran S atu berkas
Hal Pemberitahuan Surat Keberatan
yang Tidak Memenuhi Persyara tan
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . (4)

. .
S ehubungan dengan sura t Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . (5)

tanggal . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. ( 6) hal ................................... (7) yang diterima
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , denga n ini disampa ika n ba hwa:
1 . Sesuai dengan ketentuan da lam Pa sa l 4 ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan

Nomor 253 / PMK. 03 /20 1 4 tentang Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian
Keberatan Paj ak Bumi dan Ba ngunan, diatur bahwa:
a. Pasal 4 ayat (2) :
Surat Keberatan harus memenuhi persyaratan :
1) satu Surat Keberatan untuk sa tu SPPT atau SKP PBB ;
2) diaj ukan secara tertulis da la m ba hasa Indonesia;
3) dituj ukan kepada Direktur Jenderal Paja k da n disampaikan melalui KPP;
4) dilampiri dengan SPPT ata u SKP PBB a sli yang diajukan keberatan;
5) dikemukakan j umlah PBB ya ng terutang menurut penghitungan
Waj ib Paja k dan disertai dengan a la sa n pengajua n keberatan;
6) diajukan dalam j angka wa ktu 3 (tiga ) bulan sej ak tanggal diterimanya
S PPT atau S KP PBB , kecua li Wajib Paja k dapat menunjukkan bahwa
j angka waktu tersebut tidak da pa t d ipenuhi ka rena keadaan di luar
kekuasaannya dengan disertai bukti pendukung; dan
7) ditandatangani oleh Waj ib Paja k, a tau dala m hal Surat Keberatan
ditandatangani oleh bukan Wajib Paja k, Surat Keberatan tersebut harus
dilampiri dengan surat kuasa khusus sebag aimana diatur dalam
ketentuan peraturan perundang-undangan di bid an g p e rp aj akan .
MEN I E!�l !<JU/\f\ltd\f\1
HEPUHUI< 11\JDOf\11:51/\
- 2 -
b . Pa sa l 7 ayat ( 1 )
Sura t Kebera ta n ya ng tidak memenuhi persya ra ta n seba ga ima na dima ksud
da la m Pa sa l 4 aya t (2) tidak dipertimbangkan da n tida k diterbitka n Sura t
Keputusa n Keberata n .
2 . Berda sa rka n penelitia n ka mi, Surat Keberata n Sauda ra tida k memenuhi
ketentua n seba ga ima na angka 1 huruf a, ya itu :
1) ,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) .
. . . .. .
. . . . . . . . . .. . .
. . . . . . . . . . . . . ;
. . . . . . . . . . . .
3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (9)
S ehingga sesua i ketentua n sebaga imana angka 1 huruf b, Sura t Kebera ta n
Sauda ra tida k dipertimbangka n, da n terlampir dikemba lika n berka s terka it.
3. Sauda ra dapa t mengajukan kembali Surat Kebera ta n sepa nja ng memenuhi
persya rata n seba ga ima na dimaksu d pa da angka 1 .
Ata s perha tia n da n kerja sa ma Sauda ra diucapkan terima ka sih .
a . n . Direktur Jendera l Paja k

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 0 )
NIP . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . (1 1 )
M ENTER! KEUAN GAN
REP UBUK I N D O N ES I A
- 3 -
PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PEMBERITAHUAN SURAT KEBERATAN

TI DAK MEMENUHI PERSYARATAN
Nomor ( 1) Diisi kepala surat.

Nomor (2) Diisi nomor surat pemberitahuan .
Nomor (3) Diisi tanggal surat pemberitahuan dibuat.
Nomor (4) Diisi nama dan alamat Waj ib Pajak.
Nomor (5) Diisi nomor Surat Keberatan .
Nomor (6) Diisi tanggal Surat Keberatan .
Nomor (7) Diisi hal dalam Surat Keberatan .
Nomor (8) Diisi tanggal diterimanya Surat Keberatan dari Waj ib Paj ak .
Nomor (9) Diisi persyaratan pengajuan Surat Keberatan yang tidak
dipenuhi.
Nomor (10) Diisi j abatan pejabat yang menandatangani surat
pemberitahuan .
Nomor (1 1) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat yang menandatangani
surat pemberitahuan .
MENTER! KEUANGAN REP U B LI K IN D O N E SIA,
ttcl.
BAMBANG P. S . BRODJONEG ORO

KEPALA B IRO UMlJ M
u.b. -· . · ,
KEPALA BAG IAN T. u .\K .E � ENTERIAN

f.Al"f)./.- . �--.::. I " ., '1
- �',.
.. ,
�· . ::J
- �-
GIART O * ' J :
NIP 1959.0.420198402'1001
... .
"-:' . ' :;: /
�-=-- /
LAMPIRAN III
NOMOR 2 5 3 /P M K . 0 3 / 2 0 1 4
MENTE!�! !(LlJ/\f\J(iAhl
HEf!UBUI< INDONF'il/\
CONTOH FORMAT PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT KEBERATAN:
Nom or : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

Lamp iran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Hal : Permohonan pencabutan Surat Keberatan
atas S PPT / SKP PBB*) Tahun Pajak . . . . . . . . . . (4)
Yth . Direktur Jenderal Pajak

u . b . Kepala KPP . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (6)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . ( 7)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
Nomor telepon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
Bertindak selaku
D Wajib Pajak
D Kuasa.
dari Wajib Paj ak
Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 1)
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)
atas obj ek paj ak:
NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ( 1 4)
Alamat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) .
Dengan ini mengajukan pencabutan atas Surat Keberatan :

Nomor .. .. .
. . . . . . . . . . . . . . (16)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7)
Hal surat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)
Penandatangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9)
Bertindak selaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
Nomor tanda terima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 )
Tanggal tanda terima : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)
MEI\J IT HI I<LI J/\1\IC:d\i\l
HFPUBLW 11\ll.lUNI:-S\/\
- 2 -
Alasan pencabutan Surat Keberatan :

1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. (2 3)
Demikian surat permohonan pencabutan atas pengajuan keberatan kami

sampaikan , untuk dapat disetujui .
Wajib Paj akj Kuasa*)
. . . . . . . . . . . . . . . (24)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ·
Keterangan:
1. Beri tanda X pada D yang sesuai.
2. *) Coret yang tidak perlu.
�vlEN-1 !.:I�II<FUANC:./\�,1
1\FPUBI !I\ !i·.J!J()f\1!:-:;lr\
..
- 3 -
PETUNJUK PENGI SIAN PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT KEBERATAN
Nomor (1) Diisi nomor surat permohonan pencabutan Surat Keberatan

sesuai dengan administrasi Wajib Paj ak.
Nomor (2) Diisi kota dan tanggal surat permohonan pencabutan dibuat.
Nomor (3) Diisi jumlah lampiran yang disertakan dalam surat
permohonan pencabutan .
Nomor (4) Diisi Tahun Pajak SPPT/ SKP PBB yang diajukan keberatan .
Nomor (5) Diisi nama dan alamat KPP tempat obj ek paj ak
diadministrasikan .
Nomor (6) Diisi nama Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani
surat permohonan pencabutan .
Nomor (7) Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib Paj ak atau kuasa
yang menandatangani surat permohonan pencabutan .
Nom or (8) Diisi j abatan Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani
Nomor (9) Diisi alamat Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani
Nomor ( 1 0) Diisi nomor telepon Wajib Paj ak atau kuasa yang
menandatangani surat permohonan pencabutan.
Nomor ( 11) Diisi nama Wajib Pajak apabila surat permohonan pencabutan
ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Paj ak .
Nomor ( 1 2) Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Waj ib Paj ak apabila
surat permohonan pencabutan ditandatangani oleh kuasa dari
Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 3) Diisi alamat Waj ib Paj ak apabila surat permohonan pencabutan
ditandatangani oleh kuasa dari Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 4) Diisi Nomor Obj ek Pajak (NOP) .
Nom or (15) Diisi alamat objek pajak.
Nomor (16) Diisi nomor Surat Keberatan yang diajukan permohonan
pencabutan .
Nomor ( 1 7) Diisi tanggal Surat Keberatan yang diaj ukan permohonan
pencabutan .
Nomor (18) Diisi hal Surat Keberatan yang diaj ukan permohonan
pencabutan .
I
M ENTER! KEUAN GAN

REP U BU K I N DO N E S I A
-4 -
Nomor (19) Diisi nama yang menandatangani Surat Keberatan yang
diajukan permohonan pencabutan .
Nomor (2 0) Diisi kedudukan penandatangan Surat Keberatan yang
· diajukan permohonan pencabutan yaitu sebagai Wajib Paj ak
atau kuasa.
Nomor (2 1) Diisi tanggal diterimanya Surat Keberatan yang diajukan
Nomor (2 2) Diisi tanggal diterimanya Surat Keberatan yang diajukan
Nomor (2 3 ) Diisi alasan diajukannya permohonan pencabutan Surat
Keberatan .
Nomor (24) Diisi tanda tangan dan nama yang mengajukan permohonan
pencabutan .
MENTER! KEUANGAN l� E P U B LI K IN D O N E SIA,
ttcl .
BAMBANG P. S. BRODJONEG ORO

KEPALA BIRO U M U M
u.b.
KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
GIARTO
N I P 195904201984021001
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 5 3 / P M K . 0 3 / 2 0 1 4
KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
fVlENlEHI 1\f:.UAI\!Cd\1\l
HEPUBUI< INIX)hlESf/\
CONTOH FORMAT SURAT JAWABAN ATAS PERMOHONAN PENCABUTAN

SURAT KEBERATAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ( 1 )
. . .
Nomor : ................................. (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sifat : Segera
Hal : Jawaban atas Permohonan Pencabutan
Surat Keberatan PBB
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
. . . . . . . . . .
Sehubungan dengan surat Saudara nomor . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) 'tanggal

................... (6) yang diterima tanggal . . . . . . . . . . .. (7) hal. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) atas
. .
Surat Keberatan nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) , dengan ini

disampaikan bahwa:
1 . Sesuai dengan ketentuan PasaL 1 0 ayat ( 1 ) dan ayat (2) Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 2 5 3 / PMK. 03/ 2 0 1 4 tentang Tata C ara Pengajuan dan
Penyelesaian Keberatan Pajak Bumi dan Bangunan, diatur bahwa:
a. Pasal 1 0 ayat ( 1 ) :
Waj ib Paj ak dapat mengajukan permohonan pencabutan Surat Keberatan
sebelum tanggal diterimanya SPUH oleh Wajib Pajak.
b. Pasal 1 0 ayat (2):
Permohonan pencabutan Surat Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat
( 1 ) harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dan mencantumkan
alasan pencabutan;
b . dituj ukan kepada Direktur Jenderal Pajak dan disampaikan melalui KPP;
dan
c . ditandatangani oleh Wajib Pajak, atau dalam hal ditandatangani oleh
bukan Waj ib Paj ak harus dilampiri dengan surat kuasa khusus
sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perpaj akan .
2 . Berdasarkan penelitian kami, permohonan pencabutan Surat Keberatan
Saudara memenuhij tidak memenuhi*) ketentuan Pasal 1 0 ayat ( 1 ) dan ayat (2)
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 5 3 / PMK. 0 3 / 2014 tentang Tata Cara
Pengajuan dan Penyelesaian Keberatan Paj ak Bumi dan Bangunan, sehingga
permohonan pencabutan Surat Keberatan Saudara disetujui/ ditolak*) .
fV1FNT[!:II\IJ J/\f\ll,f\1\l
1\[I'!Jl;! !l( 1!\!DUI\ILS!i\
-2-
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerj asama S audara diucapkan

terima kasih .
a.n Direktur Jenderal Paj ak,

.............................. (11)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . (12)
. . . . . . . . . .
Keterangan:
*J
Caret yang tidak perlu.
M ENTER! KE UAN GAN
REP U BL! K INDO N ESIA
- 3 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT JAWABAN ATAS PERMOHONAN PENCABUTAN

SURAT KEBERATAN PBB
Nomor (1) Diisi kepala surat.

Nomor (2) Diisi nomor surat j awaban.
Nomor (3) Diisi tanggal surat j awaban dibuat.
Nomor (4) Diisi nama dan alamat Wajib Paj ak.
Nomor (5) Diisi nomor surat permohonan pencabutan Surat
Keberatan .
Nomor (6) Diisi tanggal surat permohonan pencabutan Surat
Keberatan.
Nomor (7) Diisi tanggal diterimanya surat permohonan pencabutan
Surat Keberatan .
Nomor (8) Diisi dengan hal surat permohonan pencabutan Surat
Keberatan.
Nomor (9 ) Diisi nomor Surat Keberatan .
Nomor ( 1 0) Diisi tanggal Surat Keberatan .
Nomor (1 1) Diisi j abatan pej abat yang menandatangani surat jawaban .
Nomor ( 1 2) Diisi tanda tangan , nama, dan NIP pej abat yang
menandatangani surat j awaban .
MENTEl�! KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA,
ttcl .
BAMBANG P. S . BRODJONEGORO
� � �,..,... �<.. ) �
KEPALA B IRO UMUM.
/-u b . .
· ·
•. · � ..
KEPA A B� I N T� K ENTERIAN
_
.
N
lf.l?-"
, - .
.. =--
GIARTO . 7 J,
19'5904201984021 od{
NIP
- _... ·!"_\·":· ,,.;.�. ./
- - .-'
' ..:- �
. :�
�� --
._._..,�
;.:..;:;.:-
\
LAMPIRAN V
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
iVI L i'� fl:li i l<L. U i\IK. /1 !.,!

k L! ' U I3 U !< I I\I U( ) i'-Wd /\
CONTOH FORMAT SURAT PANGGILAN DALAM RANGKA PEMBAHASAN DAN
KLARIFIKASI ATAS PENGAJUAN KEBERATAN :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ( 1 )
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sifat : S angat Segera
H al Pemanggilan D alam Rangka
Pembahasan dan Klarifikasi
atas Pengajuan Keberatan
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
S ehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) .
tanggal - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

.
NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini diharapkan kehadiran Saudara dalam

rangka pembahasan dan klarifikasi atas pengajuan keberatan , yang akan
dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
Waktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
Ternpat : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )
Mengingat p entingnya acara tersebut diharapkan Saudara dapat hadir tepat

waktu dengan membawa dokumen yang diperlukan, antara lain :
1. ...............................................
2. · · · - · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . ( 1 2)
.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerj asama Saudara diucapkan

terima kasih .
a.n Direktur J enderal Paj ak ,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)
Keterangan:
*l coret yang tidak perlu
I
M ENTE R ! KEUAN GAN

P. E P U BU K I N D O N E S I A
- 2 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PANGGI LAN DALAM RANGKA PEMBAHASAN

DAN KLARI FIKASI ATAS PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor (2) Diisi nomor surat panggilan.
Nomor (3) Diisi tanggal surat panggilan dibuat.
Nomor (4) Diisi nama dan alamat Wajib Paj ak
Nomor (5) Diisi nomor Surat Keberatan.
Nomor (6) Diisi tanggal Surat Keberatan.
Nomor (7) Diisi Tahun Paj ak SPPT/ SKP PBB.
Nomor (8) Diisi Nomor Obj ek Paj ak ( NOP ) .
Nomor (9) Diisi hari dan tanggal dilaksanakannya pemanggilan .
Nomor ( 1 0) Diisi waktu dilaksanakannya pemanggilan.
Nomor (1 1 ) Diisi tempat dilaksanakannya pemanggilan.
Nomor ( 1 2) Diisi dokumen yang diperlukan dalam pembahasan dan
klarifikasi.
Nomor ( 1 3) Diisi j abatan pej abat yang menandatangani surat panggilan.
Nomor ( 1 4) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat yang
menandatangani surat panggilan.
MENTER! KEUAN G AN I� E P U B LI K INDONESIA,
ttcl .
BAMBANG P. S. BRODJON E G ORO

KEPALA B I.RO UM �
. u.b. , -
KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERI AN
' i -
GIARTQ
' -
NIP 19�904201984021001
'
,: '
"' .·· .·
· .·· 1 LAMPIRAN VI
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 01 4
M f:: i'H EJ\ i i<J= U ;\ 1\l Cd \ 1\J

. H E F' U B U I\ I N DO f\I [ S !/\
A . CONTOH FORMAT SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN , DATA, DAN /ATAU

INFORMASI

.............................................(1)
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sifat Segera
Hal Peminj aman Buku, Catatan,
Data, dan / atau Informasi
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
.
S ehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT / SKP PBB*l Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini diminta kepada Saudara untuk
.
meminj amkan buku , catatan, data, dan/ atau informasi, dalam bentuk hardcopy
dan / atau softcopy yang meliputi :
1 . ....................................................................
2. ....................................................................
3 . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (9)
Buku, catatan, data, dan / atau informasi terse but, wajib disampaikan kepada:
Nama . ................................................
Jabatan . ................................................
Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . ( 1 0)
paling lama 1 5 (lima belas) hari kerj a setelah tanggal surat ini dikirim .
Apabila- dalam j angka waktu tersebut di atas Saudara tidak meminj amkan
buku , catatan, data, dan/ atau informasi dalam bentuk hardcopy dan/ atau softcopy
dimaksud, maka Surat Keberatan Saudara tetap diproses sesuai dengan data yang
dimiliki dan / atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan .
Atas perhatian dan kerj asamanya diucapkan terima kasih .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1 1)
. .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Keterangan:
*l caret yang tidak perlu
-2 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMINJAMAN BUKU , CATATAN,

DATA, DAN/ ATAU INFORMASI

Nomor (2) Diisi nomor surat peminjaman.
Nomor (3) Diisi tanggal surat peminjaman dibuat .
Nomor (4) Diisi nama dan alamat Wajib Pajak
Nom or (5) Diisi nomor Surat Keberatan.
Nomor (7) Diisi Tahun Pajak SPPT / SKP PBB.
Nomor (8) Diisi Nomor Objek Pajak (NOP) .
Nomor (9) Diisi j enis buku, catatan, data, dan / atau informasi
yang dipinjam.
Nomor ( 1 0) Diisi nama dan jabatan tim peneliti, serta kantor tempat akan
disampaikannya buku, catatan, data, dan / atau informasi.
Nomor (1 1) Diisi nama jabatan pej abat yang menandatangani
surat peminj aman.
Nomor ( 1 2) Diisi tanda tangan , nama, dan NIP pej abat
yang menandatangani surat peminj aman.
IV1 E N TflU f<.fJ li\ N Cd\ hJ
HfY U B I ! I< 1 1\I DO f,I F S I /\
..
-3-
B . CONTOH FORMAT SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN , DATA, DAN/ ATAU
INFORMASI KEDUA:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .(1)
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sifat Segera
Hal Peminj aman Buku, Catatan,
D ata, dan / atau Informasi Kedua
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
S ehubungan dengan surat kami nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) hal peminj aman buku, catatan, data, dan j atau informasi,
.
dengan ini kami sampaikan bahwa sampai dengan surat ini dikirimkan , S audara
tidak memenuhi sebagian / seluruh*) peminj aman buku, catatan, data, dan / atau
informasi .
Adapun buku , catatan, data, dan/ atau informasi yang masih harus S audara
sampaikan terdiri dari :
1 . ....................................................................
2. ....................................................................
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (7)
Buku, catatan, data, dan / atau informasi dalam bentuk hardcopy dan / atau
softcopy tersebut waj ib disampaikan kepada:
Nama . ................................................
·
Jabatan . ................................................
Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
paling lama 1 0 (sepuluh) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim .
Apabila dalam j angka waktu tersebut Saudara tidak meminj amkan buku ,
catatan, data, dan / atau informasi dalam bentuk hardcopy dan / atau softcopy
dimaksud, maka Surat Keberatan Saudara tetap diproses sesuai dengan data yang
. . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
Keterangan:
*l caret yang tidak perlu
Ml I· J I !" !: i !·d .t 1 1\ !,! 1 d\ i·J
l :f
l ' U I � I l l\ ! N P(l l\l l , ·. 1 /\
-4 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMINJAMAN BUKU , CATATAN ,
DATA, DAN /ATAU INFORMASI KEDUA
Nomor ( 1) Diisi kepala surat .

Nomor (2) Diisi nomor surat peminjaman kedua.
Nomor (3) Diisi tanggal surat peminjaman kedua dibuat .
Nomor (4) Diisi nama dan alamat Wajib Pajak
Nomor (7) Diisi j enis buku, catatan, data, dan / atau informasi yang
belum diserahkan oleh Wajib Pajak.
Nomor (8) Diisi nama dan jabatan tim peneliti, serta kantor tempat akan
disampaikannya buku, catatan , data, dan / atau informasi.
Nomor (9) Diisi nama jabatan pejabat yang menandatangani
surat peminj aman kedua.
menandatangani surat peminjaman kedua.
}·f,r1
·. ' '\
. :\
l
I
)'
!'vl l N i ! l \ 1 i<J ( 1/-.N( • /\ !'·.i

! I I 1 ' 1 I h i W. i l \l l H i i'· i l · ' . f i\
-5-
C. CONTOH FORMAT SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DATA, DAN /ATAU
INFORMASI TAMBAHAN :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 )
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sifat S egera
Hal Peminj aman Buku , Catatan,
D ata, dan/ atau Informasi Tambahan
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
S ehubungan dengan surat Saudara nomor ..................... (5)

tanggal .
. . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Paj ak .
. . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . .
NOP . . . . . . . . . . :. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini disampaikan bahwa kami masih

memerlukan buku , catatan, data, dan / atau informasi tambahan, dalam bentuk
hardcopy dan / atau softcopy yang meliputi:
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. .................................................................. . .
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. (9)
Buku, catatan , data, dan / atau informasi tambahan tersebut wajib
disampaikan kepada:
Nama . ................................................
Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 0)
paling lama ( 1 1 ) hari kerj a setelah tanggal surat ini dikirim.
. . . . . . . . . . . .
Apabila dalam j angka waktu tersebut Saudara tidak meminj amkan buku ,
catatan , data, dan / atau informasi dalam bentuk hardcopy dan / atau soflcopy
dimaksud, maka Surat Keberatan tetap diproses sesuai dengan data yang dimiliki
dan/ atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan.
Atas perhatian dan kerj asamanya diucapkan terima kasih.
a. n Direktur Jenderal Paj ak,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 2)
NIP . . . . . . . . . . . ...
. . . . . . . . . . (1 3)
. .
Keterangan:
M I". I\II I T: ! i< l l l/\ f'j t. • '\ i · i
! ; l .f' ! H -; I l V H\l l •n N i ' . ! :\
- 6 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DATA, DAN / ATAU
INFORMASI TAMBAHAN

Nomor (2) Diisi nomor surat peminjaman tambahan .
Nomor (3) Diisi tanggal surat peminj aman tambahan dibuat.
Nom or (4) Diisi nama dan alamat Wajib Pajak.
Nomor (7) Diisi Tahun Paj ak SPPT / SKP PBB .
Nomor (8) Diisi Nomor Obj ek Paj ak (NOP) .
Nomor (9) Diisi j enis buku, catatan, data, dan / atau informasi tambahan
yang dipinj am.
Nomor ( 1 0) Diisi nama dan j abatan tim peneliti, serta kantor tempat akan
disampaikannya buku, catatan, data, dan / atau informasi.
Nomor (1 1) Diisi batas waktu penyampaian j enis buku, catatan, data,
dan / atau informasi tambahan yang dipinj am .
Nomor ( 1 2) Diisi j abatan pejabat yang menandatangani surat peminj aman
tambahan .
Nomor ( 1 3) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat
yang menandatangani surat peminj aman tambahan .
I\J1 L N l n n I<:L Ui\ N C:t f\ N
H I r U IH ! I·� l f"JII Of\! l ') ! !\
-7-
D . CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN KETERANGAN :

.............................................(1)
Nomor . .... . . . ... . . ..... ....... . ... . . .. (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sifat S egera
Hal Permintaan Keterangan
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
S ehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)

tanggal . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Paj ak
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . .
NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1 . S audara mengajukan keberatan terhadap . . . . . . . .. . . . . . . . . . (9) ·
. . . . . . . . . . . .
Berkaitan dengan keberatan tersebut, diminta kepada S audara memberikan

keterangan sehubungan dengan hal tersebut, yang meliputi :
a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . ( 1 0)
2 . Keterangan tersebut di atas agar disampaikan kepada:

Nama . ............................................... .
Jabatan : . . .. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )
paling lama 1 5 (lima belas) hari kerj a setelah tanggal surat ini dikirim .
Apabila dalam j angka waktu tersebut Saudara tidak memberikan keterangan
dimaksud, maka Surat Keberatan Saudara akan diproses berdasarkan data yang
a.n Direktur Jenderal Pajak,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 2)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)
. .
Keterangan:
1\!1 11'-.J ! f ! i l 1 \ 1-l i !\ f\l < d \ !"'
W : l ' \ H \ 1 i !< ! N I >U N i ' , l /\
- 8 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN KETERANGAN
Nomor (1) Diisi kepala surat permintaan .

Nomor (2) Diisi nomor surat permintaan .
Nomor (3) Diisi tanggal surat permintaan dibuat.
Nomor (4) Diisi nama dan alamat Wajib Paj ak
Nomor ( 5) Diisi nomor Surat Keberatan .
Nomor (7) Diisi Tahun Pajak SPPT/ SKP PBB .
Nom or (8) Diisi Nomor Objek Pajak (NOP) .
Nomor (9) Diisi materi dalam penetapan besarnya PBB yang terutang
pada SPPT / SKP PBB yang diajukan keberatan .
Nomor ( 1 0) Diisi j enis keterangan yang diminta.
Nomor (1 1) Diisi nama dan j abatan tim peneliti, serta kantor tempat akan
disampaikannya buku, catatan, data, dan/ atau informasi.
Nomor ( 1 2) Diisi j abatan pejabat yang menandatangani surat permintaan
keterangan .
menandatangani surat permintaan keterangan .
j\. q _ hl r r l < l i•T t li\ hl -1 / \ i· i
� -� i: ! � t lf·{ f . l l<, i f\! ("_ il ) �\ j { " i � l /\
-9 -
E . CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN KETERANGAN KEDUA :
·�
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA
�/��
�"..·
��p ��. ·.��?� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1)
--------- ·- - -- . ·
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 3)

Sifat Segera
Hal Permintaan Keterangan Kedua
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
Sehubungan dengan surat kami nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) hal Permintaan Keterangan, dengan ini kami sampaikan

.
bahwa sampai dengan surat m1 dikirimkan, Saudara tidak memenuhi

sebagian/ seluruh*) permintaan keterangan .
Adapun permintaan keterangan yang masih harus S audara penuhi terdiri
dari:
1.
2.
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. (7) .
Keterangan tersebut di atas agar disampaikan kepada:
Nama . ................................................
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Tempat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
paling lama 10 (sepuluh) hari kerja setelah tanggal surat ini dikirim .
Apabila dalam j angka waktu tersebut di atas Saudara tidak memberikan
keterangan dimaksud, maka Surat Keberatan Saudara akan diproses berdasarkan
data yang dimiliki dan / atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan .
a.n . Direktur Jenderal Paj ak,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10)
Keterangan :
r·..td · r ·.i ; i. 1 - d l -' � 1. i !\J-..1 ' ; _.' \ r,j
: � l f: ' �. i i ' l t f : i i\.H _i l }l H . · . � ; ..
- 10 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN KETERANGAN KEDUA
Nomor (1) Diisi kepala surat permintaan kedua.

Nomor (2) . Diisi nomor surat permintaan kedua.
Nom or (3) Diisi tanggal surat permintaan kedua dibuat.
Nomor (4) Diisi nama dan alamat W ajib Pajak
Nomor (7) Diisi j enis keterangan yang dimintakan kepada Waj ib Paj ak .
Nomor (8) Diisi nama dan j abatan tim peneliti, serta kantor tempat akan
disampaikannya keterangan yang diminta.
Nomor (9) Diisi j abatan pej abat yang menandatangani surat permintaan
keterangan kedua.
menandatangani surat permintaan keterangan kedua.
fV1 1.. !'J l [! ; ! 1<1 -. i 1 !\ f\1 (; (\I'J
H U ' I I H U I\ l f\J !"J( ) f'J! <, ! f\
- 11 -
F. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN KETERANGAN TAMBAHAN:
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUB LIK INDONESIA

DIREKTORAT JEND ERAL PAJAK
(1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : ................................. (2) ............................ (3)

Sifat : Segera
Hal : Permintaan Keterangan Tambahan
Yth . . . . . . . . .. .... ... .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... . . (4)
. . .
Sehubungan dengan surat Saudara nomor (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tanggal (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Paj ak

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (7) . . . . . . . . . . . . . . . .
NOP ............. .......................... (8) , dengan ini disampaikan bahwa kami masih
memerlukan keterangan tambahan yang terdiri dari :
1. .
· · · · · · · · ·. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . ........................................ .... . ... . .............. .. .......dst.(9) .

Keterangan tambahan tersebut di atas agar disampaikan kepada:
Nama . . . .
·
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat : ............................................( 1 0)
paling lama ............ ( 1 1 ) hari kerj a setelah tanggal surat ini dikirim.
Apabila dalam j angka waktu tersebut di atas Saudara tidak memberikan
keterangan dimaksud) surat Keberatan Saudara akan dipro ses berdasarkan data
yang dimiliki dan / atau diperoleh dalam proses penyelesaian keberatan.
Atas perhatian dan kerj asamanya diucapkan terima kasih.

..............................( 1 2)
NIP .......... ........ . ....... ( 1 3)

Keterangan :
*J coret yang tidak perlu
M ENTE R I KE UAN GAN
R E P U BU K I N D O N ES I A
- 12 -
PETUNJUK PENGI S IAN SURAT PERMINTAAN KETERANGAN TAMBAHAN
Nomor (1) Diisi kepala surat permintaan keterangan tambahan.

Nomor (2) Diisi nomor surat permintaan keterangan tambahan.
Nomor (3) Diisi tanggal surat permintaan keterangan tambahan dibuat.
Nomor (4) Diisi nama dan alamat Waj ib Paj ak.
Nomor (5) Diisi nomor Surat Keberatan.
Nomor (7) Diisi Tahun Paj ak SPPT/ SKP PBB.
Nomor (8) Diisi Nomor Obj ek Paj ak (NOP).
Nomor (9) Diisi j enis keterangan tambahan yang diminta.
Nomor ( 1 0) Diisi nama dan j abatan tim peneliti, serta kantor tempat akan
disampaikannya keterangan tambahan yang diminta.
Nomor (1 1) Diisi batas waktu untuk menyampaikan keterangan tambahan
yang diminta.
Nomor ( 1 2) Diisi j abatan pej abat yang menandatangani surat permintaan
keterangan tambahan .
Nomor ( 1 3) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP pej abat menandatangani
surat permintaan keterangan tambahan.
MENTER! KEUANGAN I<.EPUBLIK INDONESIA,
ttcl .
BAMBANG P. S . BRODJO N EG O RO
KEPALA B IRO UMU,M •
.1 U . b. - - . · / ..
KEPALA
I
EA.GIAN T . U . KEMENTERIAN .
\
\1� 'j\
""" - .,._ <_.
.4-. . -- .
'�, l]i./" .
.
�.
) * 'I
,il '• �
GIART O I
' ��- - - -
NIP 1 9S90420 1 9840 2 1�00 1

" -· - ·--... ,. \' /'
.. . . . ' , ·. .
�
LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUB LIK INDONESIA
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 14
KEBERATAN PAJAK B UM! DAN BANGUNAN
tvl L N 1 U < l l(r U i\ \I! U\ i\1

f { F !-' \.J B I ! !<. I �·Jt )\1 1\i L �-, u,
CONTOH FORMAT B ERITA ACARA TIDAK MEMENUHI SEBAGIAN / SELURUH
PEMINJAMAN DAN / ATAU PERMINTAAN KETERANGAN :

............................................. (1 )
BERITA ACARA TIDAK MEMENUHI SEBAGIAN/ SELURUH PEMINJAMAN

DAN /ATAU PERMINTAAN KETERANGAN
NOMOR BA - ............................ (2)
Pada hari ini . ... . ... . . . . .. . .. . . . (3) tangga1 . . . . . . . .... . .... . (4) di .... . ......... . . . . (5) , kami :
. .
Nama/ NIP Pangkat/ Golongan Jabatan

(6) (7) (8)
berdasarkan Surat Tugas nomor .... . .............. . . (9) tanggal .. ......... . ... . ( 1 0) telah .
melakukan penelitian keberatan atas objek pajak:

NOP : ........................................... (1 1 )
Alamat obj ek paj ak : ........................................... ( 1 2)
Tahun Paj ak S PPT / S KP PBB*) : ........ .................................... (1 3)
Nama Waj ib Paj ak : ........................................... (1 4)
Alamat W ajib Paj ak : ........................................... ( 1 5).
Bahwa berdasarkan surat peminjaman, surat peminj aman kedua, surat
pemlnJ aman tambahan, surat permintaan keterangan, surat permintaan
keterangan kedua dan surat permintaan keterangan tambahan :
No Nomor Surat Tanggal

( 1 6) (17) ( 1 8)
dengan ini diterangkan bahwa Wajib Pajak yang bersangkutan tidak memenuhi
sebagian / seluruh*) peminj aman buku, catatan, data, dan / atau informasi serta
permintaan keterangan tersebut, sehingga permohonan Wajib Paj ak diproses
menggunakan data yang dimiliki dan / atau diperoleh Direktorat Jenderal Paj ak.
i\i\ ! \ .I I ! 1 : ! ! ) i l i'· l·i < l > i I
l'. l f li, l l l ! !:·, ! < d l 1\ ll·! i , j '\
.
-2 -
Adapun pemenuhan atas peminjaman buku, catatan, data dan/ atau informasi
serta permintaan keterangan adalah sebagai berikut :
No . Buku, Catatan, Data dan / atau Pemenuhan Buku, Catatan, Data,

Informasi yang Dipinjam serta dan / atau Informasi serta
Keterangan yang Diminta Keterangan
( 1 9) (2 0) (2 1 )
Berita Acara Tidak Memenuhi Sebagian f Seluruh*) Permintaan Peminj aman

dan / atau Permintaan Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui, Tim Peneliti

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 2 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 4)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5)

.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 6)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (29)

- 3 -
.
PETUNJUK PENGISIAN BE RITA ACARA TIDAK MEMENUHI S EBAGIAN / SELURUH
PEMINJAMAN DAN / ATAU PERMINTAAN KETERANGAN

Nomor (2) Diisi nomor berita acara.
Nomor (3) Diisi hari berita acara dibuat.
Nomor ( 4) Diisi tanggal berita acara dibuat.
Nomor (5) Diisi tempat berita acara dibuat.
Nomor (6) Diisi nama dan NIP tim peneliti keberatan .
Nomor (7) Diisi pangkat dan golongan tim peneliti keberatan .
Nomor (8) Diisi j abatan tim peneliti keberatan .
Nomor (9) . Diisi nomor Surat Tugas Penelitian Keberatan PBB .
Nomor ( 1 0) Diisi tanggal Surat Tugas Penelitian Keberatan PBB .
Nomor ( 1 1 ) Diisi Nomor Objek Pajak (NOP) .
Nomor ( 1 2) Diisi alamat obj ek pajak.
Nomor ( 1 3) Diisi Tahun Paj ak SPPT/ SKP PBB .
Nomor ( 1 4 ) Diisi nama Wajib Pajak.
Nomor ( 1 5) Diisi alamat Wajib Pajak.
Nomor ( 1 6) Diisi nomor urut.
Nomor ( 1 7) Diisi nomor surat peminjaman buku, catatan, data dan/ atau
informasi; surat peminjaman buku, catatan, data dan / atau
informasi kedua; surat peminj aman buku catatan, data
dan / atau informasi tambahan; surat permintaan keterangan;
surat permintaan keterangan kedua; dan surat permintaan
keterangan tambahan.
Nomor ( 1 8) Diisi tanggal surat peminjaman buku, catatan, data dan/ atau
informasi; surat peminjaman buku, catatan, data dan/ atau
informasi kedua; surat peminjaman buku catatan, data
dan/ atau informasi tambahan; surat permintaan keterangan;
surat permintaan keterangan kedua; dan surat permintaan
keterangan tambahan .
Nomor ( 1 9) Diisi nomor urut.
Nomor (20) Diisi j enis buku, catatan, data dan / atau informasi
yang dipinj am serta keterangan yang diminta.
Nomor (2 1 ) Diisi keterangan "ya" apabila dipenuhi atau "tidak" apabila
tidak dipenuhi.
l
M ENTER I KE UAN GAN
R E P U B'u K I N DO N ES I A
-4 -
Nomor (2 2 ) D iisi j abatan p1mpman Unit Pelaksana Penelitian

Keberatan .
Nomor (2 3) D iisi tanda tangan , nama dan NIP pej abat pimpinan Unit
Pelaksana Penelitian Keberatan .
Nomor (2 5) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP peneliti keberatan .
Nomor (2 6 ) Diisi j abatan tim peneliti keberatan .
Nomor (2 7) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP peneliti keberatan .
Nomor (2 9 ) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP peneliti keberatan .
M E N TE P.l KEUANGAN R E P U B LI K INDONESIA,
ttcl .
BAMBANG P . S . BRODJONEG ORO

KEPALA §IRO UMUM
. u b._ . ..
..
'
KEPALA B.XGIAN T. O . �EMENTERI AN
. . '
"-:;· \
�
'-· .
· ·.: , ·· ·· • n
.
} .-
,. .� ·1
GIARTO - ·· -··--; I
.
NIP 195904:?01984.!)Q·� l 001 ...
' ' ' -:�

,c
:r ,-�
LAMPIRAN VIII
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
i\; \ i 1 ·- l l l- 1 { 1 !·: tt J .\f',l t, , J\ I ,i

.
! { L 1 ' t } H !.. l l·� i f,J LH ! i" ) f. · �� ! ;':\

CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENINJAUAN :
. KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

............. ....................... . . . . . . .(1)
. .
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sifat S egera
Hal Pemberitahuan Peninj auan
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
.
Sehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . .
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

. . .
NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) dengan ini diberitahukan bahwa:

. . . .
No . Nama/ NIP Pah.gkat/ Golongan Jabatan
(9) ( 1 0) ( 1 1) ( 1 2)
diperintahkan untuk melaksanakan penmJ auan di lokasi obj ek paj ak, tempat
kedudukan Waj ib Paj ak, dan/ atau tempat lain yang diperlukan dalam rangka
penyelesaian keberatan pada hari . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) di
. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) .
Demi kelancaran j alannya penelitian keberatan, Saudara atau kuasa S audara
diminta untuk mendampingi dan memberikan bantuan seperlunya kepada petugas
peneliti .
Demikian untuk mendapat perhatian Saudara.
a.n . Direktur Jenderal Paj ak
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7)
. .
Keterangan :
(·

R E P UB'u K I N D O N ES I A
- 2 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PENI NJAUAN

Nomor (2 ) Diisi nomor surat pemberitahuan peninj auan .
Nomor (3) Diisi tanggal surat pemberitahuan peninjuan dibuat .
Nomor (4) Diisi nama dan alamat Wajib Paj ak.
Nomor (6 ) Diisi tanggal Surat Keberatan .
Nomor (7) Diisi Tahun Paj ak SPPT/ SKP PBB yang diaj ukan keberatan .
Nomor (8) Diisi Nomor Obj ek Paj ak ( NOP) .
Nomor (9) Diisi nomor urut.
Nomor ( 1 0) Diisi nama dan NIP tim peneliti keberatan .
Nomor (1 1) Diisi pangkat dan golongan tim peneliti keberatan .
Nomor ( 1 2) Diisi j abatan tim peneliti keberatan .
Nomor ( 1 3) Diisi hari dilaksanakannya peninj auan .
Nomor ( 1 4) Diisi tanggal dilaksanakannya peninj auan .
Nomor ( 1 5) Diisi tempat dilaksanakannya peninj auan.
Nomor ( 1 6) Diisi j abatan pej abat yang menandatangani
surat pemberitahuan peninj auan .
Nomor ( 1 7) Diisi tanda tangan , nama dan NIP pej abat
yang menandatangani surat pemberitahuan peninj auan .
MENTER! KEU ANGA N I� E P U B LI K INDO N E S IA,
ttcl .
B AMBANG P. S. BRODJON E G O RO
KEPALA B I RO TJMtJM
/. .u.b. . :'�
KEPALA BAGIAN T. U . K MENTERIAN
.J. - '
fJ-j....( . : ·- •\
j'
G IARTO
.. ;
.. ·
.. �.
•
·
•'
·
'
-
• ,. * t'.i,
.'
NIP 1 9:.5904�0 1 98402 1 00 1
·- --:.. .'
II , •,
'.o,�..;-��..
LAMPIRAN IX
PERATl)R,AN MENTER! KEl)ANGAN REPUBLIK INOONESIA
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG TATA CARA PENGAJl)AN DAN PENYELESAIAN
i\.'1 f J\i ! . ! l { : i,_ t t. .� i � f�J ( r\ �'-.j

�
, :1 ! · \ J i: l i i1 i i ,J I • < • 1'-.P - .' -. ! /\

CONTOH FORMAT B ERITA ACARA PEMBAHASAN DAN KLARIFIKASI ATAS
PENGAJUAN KEBERATAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA

.............................................(1)
B ERITA ACARA PEMBAHASAN DAN KLARIFI KASI

ATAS PENGAJUAN KEBERATAN
NOMOR BA- . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . (2)
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) di . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) ,
kami:
Nama/ NIP Pangkat/ Golongan Jabatan
(6) (7) (8)
berdasarkan Surat Tugas nomor . (9) tanggal ( 1 0) dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
surat panggilan dalam rangka pembahasan dan klarifikasi atas pengajuan

keberatan nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) tanggal ( 1 2) , telah . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
melakukan pembahasan atas keberatan Wajib Pajak:

Nama : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ( 1 3)
. . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) .
Atas obj ek paj ak:
NOP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)
Alamat obj ek paj ak : ( 1 6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tahun Paj ak S PPT / S KP PBB*) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7)

Yang dihadiri oleh :
1. ................................................................................. . .
2. .................................... ............................................. . .
3. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
4 . . . .. .. . ... .. . ( 1 8)
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan pembahasan dan klarifikasi sebagai berikut:

1 . Pertanyaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . Jawaban j penj elasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- 2 -
2 . Pertanyaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . Jawabanj penj elasan: . . . . . . . . . . . . . . . ." . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Pertanyaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jawaban j penj elasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst. ( 1 9 )
Berita Acara Pembahasan dan Klarifikasi atas Pengajuan Keberatan ini

dibuat d engan sebenar - benarnya.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
Waj ib Paj akj Kuasa* Tim Peneliti

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 )
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5)
- 3 -
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PEMBAHASAN DAN KLARIFIKASI

ATAS PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor (2) Diisi nomor berita acara.
Nomor (3) Diisi hari berita acara dibuat.
Nomor (4) Diisi tanggal berita acara dibuat.
Nomor (5) Diisi tempat berita acara dibuat.
Nomor (9) Diisi nomor Surat Tugas Penelitian Keberatan PBB .
Nomor ( 1 0) Diisi tanggal Surat Tugas Penelitian Keberatan PBB .
Nomor ( 1 1 ) Diisi nomor surat panggilan dalam rangka pembahasan dan
klarifikasi .
Nomor ( 1 2) Diisi tanggal surat panggilan dalam rangka pembahasan dan
klarifikasi
Nomor ( 1 3) Diisi nama Wajib Pajak.
Nomor ( 1 4) Diisi alamat Wajib Pajak.
Nomor ( 1 5) Diisi Nomor Objek Pajak (NOP) .
Nomor ( 1 6) Diisi alamat objek pajak.
Nomor ( 1 7) Diisi Tahun Pajak SPPT/ SKP PBB .
Nomor ( 1 8) Diisi nama-nama para pihak yang membahas misal :
Pemeriksan, Wajib Pajak atau kuasa dari Wajib Paj ak.
Nomor ( 1 9) Diisi materi pembahasan dan klarifikasi.
Nomor (20) Diisi nama kota dan tanggal berita acara dibuat.
Nomor (2 1 ) Diisi nama dan tanda tangan Wajib Paj ak atau kuasa dari
Wajib Pajak.
Nomor (22) Diisi j abatan pimpinan Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .
Nomor (23) Diisi tanda tangan, nama dan NIP pej abat p1mp1nan Unit
Nomor (23) Diisi tanda tangan, nama dan NIP pej abat p1mp1nan Unit
R E P U B'u K I N D O N ESIA
-4-

Nomor ( 2 5) Diisi tanda tangan , nama, dan NIP peneliti keberatan .
MENTER! KEUANGAN REP U B LI K I NDONESIA,
ttcl .
BAMBAN G P. S . B R O D J O N EG O RO
LAMPIRAN X
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUB LI K INDONESIA
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
fl/1 ! N i l H I !\!: 1{ /\ i' l l_ , ,l\ j\t

i ! F !' U lti. W I N i H l t\i h l /\
A . CONTOH FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK HADIR:

.............................................(1)
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sifat S angat segera
Lamp iran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)
Hal Pemberitahuan Untuk Hadir
Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
Sehubungan dengan telah dilakukan penelitian keberatan PBB berdasarkan

Surat Tugas nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) . tanggal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) atas SPPT / SKP PBB*) Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . (8) NOP
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) , bersama 1n1 disampaikan
pemberitahuan d aftar hasil penelitian keberatan sebagaimana terlampir.
Mengingat hasil penelitian keberatan PBB tersebut berkaitan dengan
kewajiban paj ak yang harus dilaksanakan, Saudara diberi kesempatan untuk
menanggapi secara tertulis sesuai formulir terlampir disertai buku, catatan , data,
dan / atau informasi yang mendukung uraian tanggapan tertulis terse but dalam
j angka waktu paling lama 1 0 (sepuluh) hari kerj a setelah tanggal surat ini dikirim,
dan diharapkan kehadiran Saudara guna memberikan keterangan dan / atau
memperoleh penj elasan pada:
Hari, tanggal ..................................................................... ( 1 0)
Waktu ................................................................... . . (1 1)
Ternpat ..................................................................... ( 1 2)
untuk menemui ..................................................................... ( 1 3)
Apabila d alam j angka waktu terse but Saudara tidak hadir, surat Keberatan
PBB Sau d ara tetap diproses berdasarkan data yang d imiliki atau d iperoleh d alam
proses penyelesaian keberatan .
Atas perhatian dan kerj asama Saudara, diucapkan terima kasih .
a.n . Direktur Jenderal Paj ak

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)
.
Keterangan :
*) d ipilih yang sesuai dan coret yang tidak sesuai
1\11 ! ! J I !. I n f<i i !MH , 1\ f\l
! ; !. ! ' ! I I : ! l l·, l i\ i l l ; l !' .l i ' , i i\
-2-
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK HADIR

Nomor (2 ) Diisi nomor surat pemberitahuan untuk hadir.
Nom or (3) Diisi tanggal surat pemberitahuan untuk hadir dibuat.
Nom or (4) Diisi jumlah lampiran yang disertakan dalam surat
pemberitahuan untuk hadir.
Nomor (5) Diisi nama dan alamat Wajib Pajak.
Nomor (6) Diisi nomor Surat Tugas penelitian keberatan .
Nomor (7) Diisi tanggal Surat Tugas penelitian keberatan .
Nom or (8) Diisi Tahun Paj ak SPPT / SKP PBB yang diaj ukan
keberatan .
Nomor ( 1 0) Diisi hari dan tanggal dilaksanakannya pemberian
keterangan dan / atau untuk memperoleh penj elasan .
Nomor ( 1 1) Diisi waktu dilaksanakannya pemberian keterangan
dan / atau untuk memperoleh penj elasan .
Nomor ( 1 2) Diisi tempat pelaksanaan pemberian keterangan dan/ atau
untuk memperoleh penjelasan.
Nomor ( 1 3) Diisi nama pegawai Direktorat Jenderal Paj ak yang akan
memberikan penj elasan kepada Waj ib Paj ak dan j atau
untuk menerima keterangan dari Waj ib Paj ak
Nom or ( 1 4) Diisi j abatan pejabat yang menandatangani surat
pemberitahuan untuk hadir.
menandatangani surat pemberitahuan untuk hadir.
M f " f·-l f i ! \ ! 1< 1 i l r\ hj ( , ,\ 1\1
fa P\ l i \ 1. I I< il\l l ) • I N ! ' , ! !\
- 3 -
B. C O NTOH FO RMAT DAFTAR BASIL PENELITIAN KEBERATAN PBB :
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA
. . . . . .
. . (1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DAFTAR HASIL PENELITIAN KEBERATAN PBB

Nomor Obj ek Paj ak : ITJ ITJ I I I I I I I I I I I I I I I I I D ( 2 )
Alamat Obj ek Paj ak ........................................................................ (3)
Tahun Paj ak
S PPT / S KP PBB*) ........................................................................ (4)
Nama Wajib Paj ak

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 5)
(6)
NPWP ITJ I I I I I I I 1 0 1 I I I I I I I
Alamat ........................................................................ (7)
No.
Uraian Hasil Penelitian Keberatan PBB
Urut
-
(8) (9) ( 1 0)
........................, .............. (1 1)
Mengetahui Tim Peneliti,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d st. ( 1 7)
Keterangan:
*l
Coret yang tidak perlu.
j'·./: J. ; _; · � : \ : 1 h., � ; 1 1\ !'·J f ; /\ i
i :i � �� l : ;i 1 1 .: U"·.f l �{ �� r·· P · � � !'..
- 4 -
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENELITIAN KEB ERATAN PBB

Nomor (3) Diisi alamat obj ek pajak.
Nomor (4) Diisi Tahun Paj ak SPPT j SKP PBB yang diajukan keberatan .
Nomor (5) Diisi nama Waj ib Paj ak.
Nom or (6) Diisi Nomor Pokok Wajib Paj ak (NPWP) Wajib Paj ak.
Nomor (7) Diisi alamat Wajib Paj ak.
Nomor (9) Diisi uraian j enis data dalam rangka penetapan PBB yang
terutang sampai dengan jumlah PBB yang terutang hasil
penelitian keberatan .
Nomor ( 1 0) Diisi dengan hasil penelitian keberatan sampai dengan
j umlah PBB yang terutang.
Nomor (1 1) Diisi kota dan tanggal dibuatnya daftar hasil penelitian
keberatan .
Nomor ( 1 2) Diisi j abatan pimpinan Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .
Nomor ( 1 3) Diisi tanda tangan, nama dan NIP pej abat pimpinan
Unit Pelaksana Penelitian Keberatan .
Nomor ( 1 5) Diisi tanda tangan , nama, dan NIP peneliti keberatan .
Nom or ( 1 6) Diisi j abatan tim peneliti keberatan .
Nomor ( 1 7) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP tim peneliti keberatan .
1/H · f -! : L 1 \ 1 \I I ! 1\ �'J\ · ! \ ! J
i :I P l l ; �� l h: ! f'.J i I( l j ·.l l ' , i /\
-5-
C . CONTOH FORMAT SURAT TANGGAPAN HASIL PENELITIAN
KEBERATAN PBB :
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
Lampiran : . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . ... .. . . . . (3)
Hal Tanggapan Hasil Penelitian Keberatan
atas S PPT/ SKP PBB*l Tahun Pajak. ..... . . . . . . . . . (4)
Yth . Direktur Jenderal Paj ak

u . b . Kepala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 5 )
Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Untuk Hadir nomor

. .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . (6) tanggal ( 7 ) , saya:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
Pekerj aan j Jabatan : . . . .. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
. . . . . . . .
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )
Nomor Telepon . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
. . . . . . .
dalam hal ini b ertindak selaku :
D Wajib Paj ak D Kuasa
dari Wajib Paj ak:

Nama : ...................................................... ( 1 5)
NPWP
= rn 1 1 1 1 1 1 1 1 o 1 1 1 1 1 1 1 1 ( 1 6)
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7)
atas objek paj ak :
NOP : rn rn I I I I I I I I I I I I I I I I I D ( 1 3 )
Alamat ( 1 4)
dengan ini memberikan tanggapan atas hasil penelitian keberatan dengan uraian
sebagai b erikut :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)
Wajib Pajakj Kuasa*)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9)
Keterangan :
1 . *) dipilih yang sesuai dan coret yang tidak sesuai
2 . Memberi tanda X pada D yang sesuai
M i N 11 1-� 1 '' r t t /\ 1 , \ f , 1\ f".,,
! :! l ' l J I ;: I ! I< l i\Jf I( l f' . l ! : -I ll
- 6-
PETUNJUK PENGI SIAN SURAT TANGGAPAN

HASIL PENELITIAN KEBERATAN PBB
l'fomor (1) Diisi nomor surat tanggapan sesuai dengan administrasi

Waj ib Paj ak.
Nomor (2) Diisi tanggal surat tanggapan dibuat.
Nomor (3) Diisi jumlah lampiran yang disertakan dalam surat
tanggapan .
Nomor (4) Diisi Tahun Pajak SPPT / SKP PBB yang diajukan
keberatan .
Nomor (5) Diisi nama dan alamat KPP tempat objek paj ak
diadministrasikan .
Nomor (6) Diisi nomor Surat Pemberitahuan Untuk Hadir (SPUH) .
Nomor (7) Diisi tanggal Surat Pemberitahuan Untuk Hadir (SPUH) .
Nomor (8) Diisi nama Wajib Paj ak atau kuasa yang menandatangani
surat tanggapan .
Nomor (9) Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Waj ib Paj ak atau
kuasa yang menandatangani surat tanggapan .
Nomor ( 1 0) Diisi pekerjaan atau jabatan yang menandatangani surat
tanggapan .
Nomor ( 1 1) Diisi alamat Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani
surat tanggapan .
Nom or ( 1 2) Diisi nomor telepon Wajib Paj ak atau kuasa yang
menandatangani surat tanggapan hasil penelitian
keberatan .
Nomor ( 1 3) Diisi Nomor Obj ek Pajak (NOP) .
Nomor ( 1 4) Diisi dengan alamat objek pajak.
Nomor ( 1 5) Diisi nama Wajib Paj ak apabila surat tanggapan
ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Paj ak.
Nomor ( 1 6) Diisi Nomor Pokok Waj ib Paj ak (NPWP) Waj ib Paj ak apabila
surat tanggapan ditandatangani oleh kuasa dari Waj ib
Paj ak.
Nomor ( 1 7) Diisi alamat Wajib Pajak apabila surat tanggapan
ditandatangani oleh kuasa dari Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 8) Diisi uraian tanggapan dari Waj ib Paj ak.
I
M ENTER! K E UAN GAN

R EP U B'u K I N D O N ES IA
- 7-
Nomor ( 1 9) Diisi nama dan tanda tangan pembuat surat tanggapan

hasil penelitian keberatan .
MENTER! KEU AN G A N R E P U B LI K INDONESIA,
ttcl .
BAMBAN G P. S. BRODJONEG ORO

KEPALA B I RO UMUM
u.b.
KEPALA BAGIA,N T:·�KEMENTERIAN
LAMPIRAN XI
PER,ATUR.AN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG TATA CAR,A PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN
KEBER.ATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
CONTOH FORMAT BERITA ACARA KEHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN

KETERANGAN DAN / ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1)
BERITA ACARA KEHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN KETERANGAN

DAN / ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN
NOM OR: BA - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 4 ) di . . . . . . . ...
. . . . . . . .
. . . . . (5) ,
kami:
No . · Nama/ NIP PangkatfGolongan Jabatan

(6 ) (7) (8) (9 )
sesuai dengan Surat Tugas nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) , telah

melakukan penelitian keberatan PBB atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Paj ak . . . . . . . . . . ( 1 2)
serta memberitahukan dan menj elaskan hasil penelitian kepada:
Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)
Pekerj aan f Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)
dalam hal ini bertindak selaku**):
D Waj ib Paj ak
D Kuasa
dari Waj ib Paj ak
Nama ( 1 6)
NPWP : [Ti l I I I I I I 1 0 1 I I I I I I I ( 1 7)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)
atas objek paj ak:
NOP : CD CD I I I I I I I I I I I I I I I I I D ( 1 9)
Alarnat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
fvl l hl i l l \ ! i': i · l !i\ f\1 (, 1\f'J
! : 1 ! ' 1 W I ! ! ; 1!\J l 1 .; l l .!i '> l fl
- 2 -
yang had ir memenuhi un d angan sesuai Surat Pemberitahuan Untuk Had ir nomor
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 ) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22) d an Wajib Paj ak memberikan
keterangan tertuli s j lisan*) sebagai berikut :
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . (23)
2 . d st.
Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan ditandatangani oleh :
Tim Peneliti
Wajib Paj akj Kuasa*l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 6)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 7)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d st(2 8)
Keterangan :
1 . * ) dicoret yang tidak sesuai
2 . **) d iisi tan d a X pad a D yang sesuai
11'1 1 l\1 i } l : ! \\ ! i 1 /\!"•.!t , (\f.J
1 :1 i ' l f l : i l i . I I\! ! I• \f l l ' 1 1 ·,
- 3 -
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA KEHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN

KETERANGAN DAN /ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN

Nomor ( 2) Diisi nomor berita acara kehadiran .
Nomor (3) Diisi hari berita acara kehadiran dibuat.
Nom or (4) Diisi tanggal berita acara kehadiran dibuat .
Nomor ( 5) Diisi tempat berita acara kehadiran dibuat .
Nom or (8) Diisi pangkat dan golongan tim peneliti keberatan .
Nomor ( 1 0) Diisi nomor Surat Tugas penelitian keberatan .
Nomor (1 1) Diisi tanggal Surat Tugas penelitian keberatan .
Nom or ( 1 2) Diisi Tahun Pajak SPPT / SKP PBB yang diajukan
keberatan .
Nomor ( 1 3) Diisi nama Wajib Pajak atau kuasa yang menandatangani
berita acara kehadiran pemberian keterangan dan / atau
memperoleh penjelasan .
Nomor ( 1 4) Diisi pekerj aan atau jabatan Wajib Paj ak atau kuasa yang
menandatangani berita acara kehadiran pemberian
keterangan dan / atau memperoleh penj elasan .
Nomor ( 1 5) Diisi alamat Wajib Paj ak atau kuasa yang menandatangani
berita acara kehadiran pemberian keterangan dan / atau
memperoleh penjelasan .
Nomor ( 1 6) Diisi nama Wajib Pajak apabila berita acara kehadiran
ditandatangani oleh kuasa dari Wajib Paj ak .
Nomor ( 1 7) Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Waj ib Paj ak apabila
berita acara kehadiran ditandatangani oleh kuasa dari
Wajib Paj ak.
Nomor ( 1 8) Diisi alamat Wajib Pajak apabila berita acara kehadiran
ditandatangani oleh kuasa dari W ajib Paj ak.
Nomor (20) Diisi alamat obj ek pajak.
Nomor (2 1 ) Diisi nomor Surat Pemberitahuan Untuk Hadir (SPUH) .
Nomor (22) Diisi tanggal Surat Pemberitahuan Untuk Hadir (SPUH) .
M ENTE R I K E U AN GAN
R E P U BU K I N D O N ES I A
- 4 -
Nomor (2 3) Diisi keterangan yang telah diberikan oleh Waj ib Paj ak

atau kuasa dari Waj ib Paj ak. Dalam hal Waj ib Paj ak atau
kuasa menyampaikan keterangan tertulis harap
dicantumkan nomor dan tanggal surat dari Waj ib Paj ak
atau kuasa dari Waj ib Paj ak. Dalam hal isian ini tidak
mencukupi agar dibuatkan lampiran tersendiri dengan
ditandatangani oleh pihak-pihak yang tercantum dalam
berita acara ini .
Nomor (24) Diisi tanda tangan dan nama Waj ib Paj ak atau kuasa
Wajib Paj ak.
Nomor (2 5) Diisi j abatan tim peneliti keberatan .
Nomor (26) Diisi tanda tangan , nama, dan NIP peneliti keberatan .
Nomor (2 8) Diisi tanda tangan , nama, dan NIP peneliti keberatan .
MENTEl�! KEUANGAN R E P U B LI K INDONESIA,
ttcl .
BAMBANG P . S . BRODJON E G ORO

KEPALA BIRO UMUM
u.b.
KEPALA BAGIAN T. U . KEM ENTERIAN
�
GIARTO
N I P 195904201984021001
,1 !\ h\
j\·
f' {
· ·�
. .,
r·
I LAMPIRAN XII
\ .1. PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
, , ;. TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN
. .:v KEBERATAN PAJAK BUM! DAN BANGUNAN
lVI I I' ! I I I : ! L l \ l i\1· .!\ , rt t· .:

I U I ' \ .l! ; j i i , I I\! ! ! \ l hl ! ' · i f\
CONTOH FORMAT BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN

KETERANGAN DAN / ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN :

. . (1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN KETERANGAN

DAN / ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN
NOMOR: BA - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) di. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) ,

kami :
No . Nama/ NIP Pangkatj Golongan Jabatan
( 6) ( 7) (8) ( 9)
sesuai dengan Sur at Tugas nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) tanggal . . . . . . . . . . . . (1 1), telah

melakukan penelitian keberatan PBB atas objek pajak:
S PPT / SKP PBB*l
Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
NOP rn rn 1 . 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (�
Alamat ( 1 4)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
memberitahukan dan menj elaskan hasil penelitian kepada:
Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)
Pekerj aan j Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6)
Alamat . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . ( 1 7)
. . . . . . . . . . . . . . .
dalam hal ini bertindak selaku **) :

D Wajib Paj ak
D Kuasa
dari Wajib Paj ak
Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)
NPWP CTI I I I I I I I 1 0 1 I I I I I I 1( 1 9)
Alamat (20)
- 2 -
serta telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Untuk Hadir dengan nomor
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 ) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 2 2) terhadap Wajib Paj ak untuk
memberikan keterangan dan / atau memperoleh penj elasan mengenai keberatannya,
namun Wajib Paj ak yang bersangkutan tidak hadir dan memberikanj tidak
memberikan*) keterangan tertulis f lisan*) sebagai berikut :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)
Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh :
Tim Peneliti
Wajib Paj ak/ Kuasa*l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24) NIP . . ... . . . . . . . . .

. . . . . . . . (26)
. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dst . (2 8)
Keterangan :
1 . *) dicoret yang tidak sesuai
2 . **) diisi tanda X pada D yang sesuai
li/l l l\i l f ! ( i ! : ! l. i/'J V ; /I hl
1 0 I' ! l l '. l ! !< l i \l ! ! ( t hi i ' , ! .J \
- 3 -
PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN UNTUK MEMBERIKAN
KETERANGAN DAN /ATAU MEMPEROLEH PENJELASAN

Nomor (2) Diisi nomor berita acara ketidakhadiran .
Nomor (3) Diisi hari berita acara ketidakhadiran dibuat .
Nomor (4) Diisi tanggal berita acara ketidakhadiran dibuat.
Nomor (5) Diisi tempat berita acara ketidakhadiran dibuat .
Nomor (6) Diisi nomor urut .
Nom or (9) Diisi j abatan tim peneliti keberatan .
Nomor ( 1 0) Diisi nomor Surat Tugas penelitian keberatan .
Nom or (1 1) Diisi tanggal Surat Tugas penelitian keberatan .
Nomor ( 1 2) Diisi Tahun Pajak SPPT/ SKP PBB .
Nom or ( 1 4) Diisi alamat objek pajak.
Nomor ( 1 5) Diisi nama Wajib Paj ak atau kuasa yang menandatangani
berita acara ketidakhadiran pemberian keterangan
dan / atau memperoleh penjelasan .
Nomor ( 1 6) Diisi pekerjaan atau jabatan Wajib Paj ak atau kuasa yang
menandatangani berita acara ketidakhadiran pemberian
keterangan dan/ atau memperoleh penj elasan .
Nomor ( 1 7) Diisi alamat Wajib Pajak atau kuasa yang
menandatangani berita acara ketidakhadiran pemberian
keterangan dan / atau memperoleh penj elasan .
Nomor ( 1 8) Diisi nama Wajib Pajak apabila berita acara
ketidakhadiran ditandatangani oleh kuasa dari Wajib
Paj ak.
Nomor ( 1 9) Diisi Nomor Pokok Wajib Paj ak (NPWP) Waj ib Paj ak
apabila berita acara ketidakhadiran ditandatangani oleh
kuasa dari Wajib Pajak.
Nomor ( 2 0) Diisi alamat Wajib Pajak apabila berita acara
ketidakhadiran ditandatangani oleh kuasa dari Waj ib
Paj ak.
Nomor (2 1 ) Diisi nomor Surat Pemberitahuan Untuk H adir (SPUH) .
Nomor (2 2 ) Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Untuk H adir
(SPUH) .
I·
M ENTE R ! KE UAN GAN

R EP U B'u K I N D O N ES IA
-4 -
Nomor ( 2 3) Diisi keterangan j penj elasan yang telah diberikan atau

diterima oleh Waj ib Pajak atau kuasa Waj ib Paj ak. Dalam
hal Wajib Pajak atau kuasa dari Wajib Paj ak
menyampaikan keterangan tertulis , harap dicantumkan
nomor dan tanggal surat dari Wajib Paj ak atau kuasa dari
Waj ib Pajak. Dalam hal isian ini tidak mencukupi agar
dibuatkan lampiran tersendiri dengan ditandatangani
oleh pihak-pihak yang tercantum dalam berita acara ini .
Nomor (24) Diisi tanda tangan, dan nama Wajib Paj ak atau kuasa.
Nomor (2 6 ) Diisi tanda tangan, nama, dan NIP peneliti keberatan .
Nomor ( 2 8) Diisi tanda tangan , nama, dan NI P peneliti keberatan .
M E N TEH.l K E U ANGAN R E P U B LI K I N D O N E SI A ,
ttd .
BAMBA NG P. S . BRODJONEG ORO

'l
.1 LAMPIRAN XIII
'
NOMOR 2 5 3 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
KEBERATAN PAJAK BUMI D AN BANGUNAN
M E N ! rl i l i<EU/\ hi CJ /\ N
H E l ' U L\ l. ! i< I i\! ! I ( l f\1 F S ! 1\
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG

KEBERATAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )
TENTANG
KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ATAS

SPPT I SKP PBB*l TAHUN PAJAK . . . . . . . . . . . . . . (2)
NOMOR OBJEK PAJAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
DIREKTUR JENDERAL PAJAK,
Menimbang a. bahwa berdasarkan Surat Keberatan Waj ib Paj ak atas nama

..... (4) nomor . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . (6) yang diterima oleh
KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 7) tanggal . . . . . . . . . . . . . . (8) berdasarkan LPAD I BPS
nomor . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) atas SPPT I SKP PBB*l
Nomor . . . . . . . . . .( 1 1) tanggal ........... ( 1 2) Tahun Paj ak
. . . . . . . . . . . . . ( 1 3) ;
b . bahwa berdasarkan laporan hasil penelitian keberatan Paj ak
Bumi dan Bangunan nomor . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) tanggal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur
Jenderal Paj ak tentang Keberatan Paj ak Bumi dan Bangunan
atas SPPTI SKP PBB*l nomor . . . . . . . . . . ( 1 6)
tanggal . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) ;
Mengingat 1 . Undang-Undang Nomor 1 2 Tahun 1 9 8 5 tentang Paj ak Bumi

dan Bangunan sebagaimana telah diubah dengan Undang
Undang Nomor 1 2 Tahun 1 994 ;
2 . Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 5 3I PMK. 0 3 I 2 0 1 4 tentang
Tata Cara Pengajuan dan Penyelesaian Keberatan Paj ak Bumi
dan Bangunan;
3 . Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
62 I PMK. 0 1 I 2 009 tentang Organisasi dan Tata Kerj a Instansi
Vertikal Direktorat Jenderal Paj ak sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 1 67 I PMK. 0 1 I 2 0 1 2 ;
4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
. . · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8)
)·/ � l.� ! : · . t ; f : .._t l ) t\ j\ : � , _;\ ; ·J
: .: i � , � j r� : i V i !··H }( 1 �\n-· · :. f J\
- 2 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG
KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ATAS SPPT/ S KP
PBB*l NOMOR . . . . . . . . . . . . ( 1 9) TANGGAL . . . . . . . . . . . . . (20) .
PERTAMA 1 . Menerima seluruhnya/ Menerima sebagian / Menolak*) keberatan
Wajib Paj ak dalam suratnya nomor . . . . . . . . (2 1 ) tanggal . . . . . . . . . . (22) .
2. Mengurangkan / Mempertahankan / Menambah*) besarnya
j umlah PBB yang terutang atas pengajuan Keberatan PBB :
a . Waj ib Pajak:
nama : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (23)
NPWP : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (24)
alamat : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . ( 2 5)
b . S PPT/ S KP PBB*l :
nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26)
tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)
PBB yang terutang : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 8)
c. Obj ek Paj ak:

NOP : · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (2 9)
alamat
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · (30)
KEDUA S esuai dengan diktum PERTAMA, besarnya PBB yang terutang
menj adi sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3 1 )
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (32) .
KETIGA Penghitungan besarnya PBB yang terutang sebagaimana
dimaksud pada diktum KEDUA adalah sebagai berikut:
Luas (m2) NJOP/ m2 (Rp)

Uraian Ketetapan
Bumi Bangunan Bumi Bangunan
Semula . . . . . (33) . . . . . . . (34) . . . . . (35) . . . . . . . (3 6 ) . . . . . . . (37)
Menj adi . . . . . (3 8 ) . . . . . . (39) . . . . . (40) . . . . . . . (4 1 ) . . . . . . . (4 2 )
KEEMPAT Apabila di kemudian hari ternyata diketahui terdapat kekeliruan

dalam Keputusan Direktur Jenderal Paj ak ini, kekeliruan tersebut
akan dibetulkan sesuai ketentuan yang berlaku .
KELIMA Keputusan Direktur Jenderal Paj ak ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan .
r�� .i , t l :1 I< U ! <\i'h , · \ :-.:
; �r J :i q ;r 1 b1 : 1 �-n 1 ,:-.,
·
. ,, . .1 ·._ · �
- 3 -
Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada:
1. Direktur Jenderal Paj ak
2 . Kepala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (43)
Ditetapkan
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (44)
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (45)
a . n . DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA KANWIL DJP . . . . . . . (46)
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4 7)
. .
Keterangan :
*l Coret yang tidak perlu
ivH hfi t I � i !q t. i ,.'\ !\l t ( /\ !\!
I U ! ' ( l l ·: ! f l< ! l\i ! \ li-H ' d i\
- 4 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN
Nomor (1) Diisi nomor keputusan keberatan .

Nomor (2) Diisi Tahun Pajak SPPT / SKP PBB yang diajukan
keberatan .
Nomor (3) Diisi Nomor Obj ek Pajak (NOP) .
Nomor (4) Diisi nama Wajib Pajak.
Nomor (5) Diisi nomor Surat Keberatan Wajib Paj ak .
Nomor (6) Diisi tanggal Surat Keberatan Wajib Paj ak .
Nomor (7) Diisi KPP yang menerima Surat Keberatan Paj ak .
Nomor (8) Diisi tanggal Surat Keberatan Wajib Paj ak diterima.
Nomor (9) Diisi nomor LPAD (Lembar Penerimaan Arus
Dokumen) atau Bukti Penerimaan Surat (BPS)
penerimaan Surat Keberatan .
Nomor ( 1 0) Diisi tanggal LPAD atau BPS penerimaan Surat
Keberatan .
Nomor (1 1) Diisi Nomor Objek Pajak (NOP) untuk S PPT atau
nomor SKP PBB .
Nomor ( 1 2) Diisi tanggal penerbitan SPPT atau S KP PBB yang
diajukan keberatan .
Nomor ( 1 3) Diisi Tahun Paj ak SPPT atau SKP PBB yang diajukan
keberatan .
Nomor ( 1 4) Diisi nomor laporan hasil penelitian keberatan .
Nomor ( 1 5) Diisi tanggal laporan hasil penelitian keberatan .
Nomor ( 1 6) Diisi Nomor Obj ek Pajak (NOP) untuk SPPT atau
nomor SKP PBB .
Nomor ( 1 7) Diisi tanggal penerbitan SPPT atau SKP PBB .
Nomor ( 1 8) Diisi Keputusan Direktur Jenderal Paj ak mengenai
pelimpahan wewenang Direktur Jenderal p aj ak
kepada para pejabat di lingkungan Direktorat
Jenderal Pajak dan perubahannya.
Nomor ( 1 9) Diisi Nomor Objek Pajak (NOP) untuk SPPT atau
nomor SKP PBB .
Nomor (20) Diisi tanggal penerbitan SPPT atau SKP PBB .
Nomor (2 1 ) Diisi nomor Surat Keberatan .
Nomor (2 2 ) Diisi tanggal Surat Keberatan .
Nomor (23) Diisi nama Wajib Pajak.
M f i·� ! I I : 1 t·, l U /\ hl t ; /\ N
I n : I ' \ 1 i ; ! ! I< I N I li ) !\H :U\
·
- 5-
Nomor (2 4 ) Diisi Nomor Pokok Wajib Paj ak (NPWP) .

Nomor (2 5) Diisi alamat Wajib Paj ak.
Nomor (2 6) Diisi nomor Nomor Obj ek Paj ak (NOP) untuk S PPT
atau nomor SKP PBB .
Nomor (2 7 ) Diisi tanggal penerbitan SPPT atau SKP PBB .
Nom or (28) Diisi jumlah PBB yang terutang.
Nomor (3 0) Diisi alamat obj ek pajak.
Nomor (3 1 ) Diisi PBB yang terutang hasil Keputusan Keberatan
dengan angka.
Nomor (3 2 ) Diisi PBB yang terutang hasil Keputusan Keberatan
dengan huruf.
Nomor (33) Diisi luas bumi sesuai SPPT atau SKP PBB .
Nomor (34) Diisi luas bangunan sesuai SPPT atau S KP PBB .
Nomor (35) Diisi NJOP bumi per m2 sesuai SPPT atau S KP PBB .
Nomor (3 6 ) Diisi NJOP bangunan per m2 sesuai S PPT atau S KP
PBB .
Nomor (3 7 ) Diisi dengan jumlah ketetapan PBB sesuai S PPT atau
S KP PBB .
Nomor (38) Diisi luas bumi hasil keputusan keberatan .
Nomor (3 9 ) Diisi luas bangunan hasil keputusan keberatan .
Nomor (40) Diisi NJOP bumi per m2 hasil keputusan keberatan .
Nomor (4 1 ) Diisi NJOP bangunan per m2 hasil keputusan
keberatan .
Nomor (42) Diisi dengan jumlah ketetapan PBB hasil keputusan
keberatan .
Nomor (43) Diisi KPP yang mengadministrasikan obj ek paj ak.
Nomor ( 4 4) Diisi kota tempat diterbitkannya keputusan
keberatan .
Nomor (45) Diisi tanggal diterbitkannya keputusan keberatan .
I·
M ENTER ! KE UAN GAN

R E P UBL! K I N D O N ES I A
-6-
Nomor (4 6 ) Diisi j abatan pej abat yang menandatangani

keputusan keberatan .
Nomor (4 7 ) Diisi tanda tangan , nama, dan NI P pej abat yang
menandatangani keputusan keberatan .
MENTER! KEUANG AN R E P U B LI K INDON ESIA,
ttd .
BAMBANG P. S . BR O DJO N E G ORO

Lampiran 253-PMK.03-2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 253-PMK.03-2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : ................................. (1) . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . · · · · · · . . . . . . (2)

Yth . Direktur Jendera l Paja k

Ya ng bertanda ta nga n di bawa h ini :

Mti'J IEI�I KL:! JAf\J(,/\ N

Bersa ma ini dila mpirka n :

Demikia n disa mpa ika n untuk da pa t dipertimbangka n.

Wajib Paja kj Kua sa *)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEBERATAN

Nomor ( 1 ) Diisi nomor Sura t Kebera tan sesua i denga n a dministra si

Nomor ( 22) Diisi j enis dokumen yang dilampirkan .

MENTEH.l KEU A N G A N R E P U B LI K IN D O N E SIA,

BAM BANG P. S. BRODJON E G O R O

CONTOH FORMAT SURAT PEM BERITAHUAN SURAT KEBERATAN TIDAK

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLI K INDON ESIA

Nomor . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . ... . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3 )

Yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . (4)

S ehubungan dengan sura t Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . (5)

1 . Sesuai dengan ketentuan da lam Pa sa l 4 ayat (2) Peraturan Menteri Keuangan

Ata s perha tia n da n kerja sa ma Sauda ra diucapkan terima ka sih .

a . n . Direktur Jendera l Paja k

PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PEMBERITAHUAN SURAT KEBERATAN

Nomor ( 1) Diisi kepala surat.

MENTER! KEUANGAN REP U B LI K IN D O N E SIA,

BAMBANG P. S . BRODJONEG ORO

KEPALA BAG IAN T. u .\K .E � ENTERIAN

CONTOH FORMAT PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT KEBERATAN:

Nom or : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

Yth . Direktur Jenderal Pajak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini mengajukan pencabutan atas Surat Keberatan :

Alasan pencabutan Surat Keberatan :

Demikian surat permohonan pencabutan atas pengajuan keberatan kami

Wajib Paj akj Kuasa*)

PETUNJUK PENGI SIAN PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT KEBERATAN

Nomor (1) Diisi nomor surat permohonan pencabutan Surat Keberatan

M ENTER! KEUAN GAN

MENTER! KEUANGAN l� E P U B LI K IN D O N E SIA,

BAMBANG P. S. BRODJONEG ORO

CONTOH FORMAT SURAT JAWABAN ATAS PERMOHONAN PENCABUTAN

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : ................................. (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

Sehubungan dengan surat Saudara nomor . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) 'tanggal

Surat Keberatan nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) , dengan ini

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerj asama S audara diucapkan

a.n Direktur Jenderal Paj ak,

PETUNJUK PENGISIAN SURAT JAWABAN ATAS PERMOHONAN PENCABUTAN

Nomor (1) Diisi kepala surat.

MENTEl�! KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA,

iVI L i'� fl:li i l<L. U i\IK. /1 !.,!

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

S ehubungan dengan Surat Keberatan Saudara nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) .

tanggal - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) atas SPPT/ SKP PBB*l Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

NOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) , dengan ini diharapkan kehadiran Saudara dalam

Mengingat p entingnya acara tersebut diharapkan Saudara dapat hadir tepat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerj asama Saudara diucapkan

a.n Direktur J enderal Paj ak ,

M ENTE R ! KEUAN GAN

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PANGGI LAN DALAM RANGKA PEMBAHASAN

Nomor (1) Diisi kepala surat.

MENTER! KEUAN G AN I� E P U B LI K INDONESIA,