CHECK LIST PEMANTAUAN KASUS BALITA GIZI KURANG

TAHUN 2023
Desa : Berat Lahir :
Tanggal : Anak Ke :
Nama Balita : Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Pekerjaan :
Berat Badan : Nama Ibu :
Tinggi Badan : Pekerjaan :

1. Kasus gizi kurang ditemukan pada tanggal : ................................

Yang melaporkan :..................................................................................................................
2. Jumlah anggota rumah tangga yang tinggal dirumah : ..........................................................
3. Selama 2 bulan anak ada dibawa ke posyandu (lihat buku pink) : ........................................
Jika tidak, alasannya : ............................................................................................................
4. Penyakit yang pernah di derita ibu selama kehamilan :
................................................................................................................................................
5. Balita gizi kurang memiliki penyakit penyerta/bawaan (jika ada sebutkan) :
................................................................................................................................................
6. Anak mendapat ASI Eksklusif?
Jika tidak, alasannya : ............................................................................................................
7. Anak mendapat Vitamin A dan Imunisasi (Lihat buku Pink) ?
................................................................................................................................................
8. Jenis, porsi dan jadwal makan yang dikonsumsi sehari-hari oleh si anak dalam sehari-hari
No Jam Jenis Makanan Porsi Dihabiskan/Tidak

9. Kesimpulan :
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
10. Saran kepada Ibu :
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
11. Rencana Tindak lanjut :
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Petugas Gizi
1. .............................. (...........)

2. .............................. (...........)