KOP PURA

Oktober 2023
Nomor : ………………………
Lamp : 1 Exp
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Rehab Rumah Ibadah Hindu Tahun 2023

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen Bimas Hindu
Kanwil Kementerian Agama Prov.Sulawesi Tengah
Di
Palu

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Bimas Hindu Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah Nomor : 093 Tahun 2023
tanggal 01 Pebruari 2023 perihal bantuan Rehab Rumah Ibadah Hindu Tahun 2023,
kepada Pura ………………..(sebut nama pura dan alamat nya) mendapat bantuan
sebesar Rp. 42.500.000,- (Empat Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dan dana
tersebut telah masuk ke rekening.
Sehubungan dengan hal dimaksud bersama ini kami kirimkan laporan
pertanggungjawaban penggunaan bantuan sebagai berikut :
1. Surat Pengantar
2. Berita Acara Serah Terima
3. Surat Pernyataan bahwa pekerjaan telah selesai dilaksanakan dan bukti-bukti
pengeluaran (asli) telah disimpan, bermaterai Rp. 10.000 (sepuluh Ribu Rupiah).
4. Fotocopy Rekening dana masuk dan dana keluar dana bantuan.
5. Foto hasil pekerjaan/bangunan yang telah selesai
6. Fotocopy bukti penggunaan dana bantuan (kwitansi, faktur, nota, bukti pajak, dll)

Demikian kami sampaikan, atas bantunya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia

Stempel
dan TTD

.............................
 KOP PURA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ketua : ………………………………………………………..
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Pura……………………………
Alamat : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa bantuan Rehab/Pembangunan Rumah

Ibadah Hindu Tahun 2023 yang diberikan kepada Pura………………………….Alamat :
………………………….. sudah dimanfaatkan atau dipergunakan sesuai dengan jumlah dana
yang diberikan dan kegiatannya sudah selesai serta bukti-bukti pengeluaran Dana telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan, atas perhatiannya dan bantuannya di ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia

Di Stempel, ttd
Dan tempel Materai

.............................
 KOP PURA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : …………………………………….

Pada hari ini …………tanggal …………….bulan…………….. Tahun Dua Ribu Dua

Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : .................................................................................
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan/Rehab Pura ………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Drs.Makmur Muhammad Arief, M.Pd.I
NIP : 196806052000031002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Tengah.
Alamat : Jl. Prof.Moh Yamin No.42 Palu
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa
Pembanguan/Rehabilitasi Tempat Ibadah Pura…………………….. sesuai
dengan Surat Keputusan PPK Nomor: 093 Tahun 2023 tanggal 1 Pebruari 2023;
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama, dengan rincian sebagaiberikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 42.500.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 42.500.000,-
c. Jumlah total sisa dana :0
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan
pembanguan/rehabilitasi Pura ………………… sebesar Rp. 42.500.000,- (Empat
puluh Dua juta lima ratus ribu rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa bantuan pembangunan/rehabilitasi
Pura ………………… dengan nilai Rp. 42.500.000,- (Empat puluh Dua juta lima
ratus ribu rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas Negara sebesar 0
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Ketua Panitia Pura ………………………. Pejabat Pembuat Komitmen

Materai 10000

Drs.Makmur Muhammad Arief, M.Pd.I

…………………………………….. Nip. 196806052000031002
 KOP PURA
CONTOH SUSUNAN LAPORAN

SURAT PENGANTAR DITUJUKAN KEPADA KAKANWIL KEMENAG PROV SULTENG Up.

PEMBIMAS HINDU MEMUAT TENTANG BANTUAN SUDAH DI TERIMA DAN UCAPAN
TERIMA KASIH

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. DASAR HUKUM
C. MAKSUD DAN TUJUAN

BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN

Memuat tentang waktu pelaksanaan kegiatan dan bentuk kegiatan,

di sertai dengan bukti-bukti berupa :
- Kwitansi Global bermaterai, disertai dengan Nota-nota pembelian Barang.
- Jika pembelian barang bernilai 2 Juta maka belum kena pajak
- Jika pembelian barang senilai 2 juta tetapi terus menerus di toko yang sama, maka
kwitansi itu harus di jumlah dan wajib membayar pajak PPN dan PPH, dan bukti
pembayaran PPN dan PPH wajib di lampirkan di laporan.

BAB III PENUTUP

KESIMPULAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN
* Sk Panitia Pembangunan Pura.
* Foto copy rekening yang memuat tanggal masuknya dana bantuan
* Foto copy rekening yang memuat tanggal penarikan bantuan sejumlah bantuan yang
diterima.
* Berita Acara Serah Terima
* Surat Pernyataan bahwa pekerjaan telah selesai dilaksanakan dan bukti-bukti
pengeluaran (asli) telah disimpan, bermaterai 10.000 (sepuluh Ribu Rupiah).
* Fotocopy bukti penggunaan dana bantuan (kwitansi, faktur, nota, bukti pajak, dll)
* Dokumentasi kegiatan/foto-foto setelah selesai dikerjakan.