P

KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Jf. KH Ahmad Dahlan No.26 Lamongan 62217
z (0322)3210s6 I (0322)321156
Email : klinikmuhammadiyahlamongan@gmail.com

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Nama Dgan 46r. gijin L Jabatan tpkwr'
NIK Semester : t
Unit Kerja
t"@Y Tahun
.lbr.t

Skor Jumlah
No Variabel Keterangan dan Catatan
a b d Skor
Akhlaq
I Kesopanan
IIIII \
2
3
Sabar, ramah, pemaaf
Budi pekerti dan tutur bahasa
III 4
,
4 Ketulusan hati dlm membantu t1

5 Kemp. menyimpan rahasia t

6 Taat, patuh thd aturan Klinik q
7 lstiqomah, ikhlas beribadah \
L9
B Kejuiu ra n

1 lkhlas dalam tugas 4

2 Penyalahgunaan wewenang 1
3 Kesesuaian hasil kerja L/ q

IIII II
4 Kemamp. menerima amanah V 5
lq
1
Prestasi Kerja
Cakap, penguasaan tugas
IIIII )
2 Terampil V 2
3 Pengalaman 3
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu A
5 Sehat jasmani dan rohani 4
6 Manfaat kerja 4
7 Mutu dan juml. hasil kerja III
III
4
a9
D
1
Tanggung Jawab
Teliti dan tepat waktu
IIIII
2 Keberadaan di tempat kerja Ll

3
4
Mengutamakan kepent. dinas
Melemparkan kesalahan
II 3
1

5 Berani memikul resako

Memelihara inventaris
I J
3

7 Kemauan menyelesaikan tugas

II I I 3

E Ketaatan IIIII
1

2
Prosedur dan aturan Klinik
Perintah kedinasan
rII
v' IIT
Ll

4
 Skor Jumlah
No Variabel Keterangan dan Catatan
a b c d Skor
3 Ketentuan jam kerja V II 3
tl
F Kerjasama
I Pengetahuan tentang tugas )
L
I
2 Sikap thd pendapat orang \/' 9
3 Menerima saran orang lain I t
4 Kemamp. kerjasama V
r/
lll .l
3
5 Sikap thd keputusan kelompok

Kreativitas II
H i6

1 lnisiatif
2 Kreatifitas
,.
3
4
Keinginan memberikan saran
Mampu cari suasana baru

IIII
E la
3
3

I
2
Kepemimpinan (khusus peiabat
struktural)
Penguasaan tugas
Cepat, tepat dlm ambil keg,//
ITIIII
3 Mengemukakan pendgfat
4 Menyusun prioritagrterja

+
jujuy'
5
6
7
f

Men
egas dan
Keteladan yilng diberikan
g erylan gka n kerja sam a
E
8 Men9160rdinasikan tugas
9 Menggerakkan semangat
10 Memperhat. nasib dan kemajuan
11 Memperhat. saran bawahan
E I

Jumlah Total Skor (JTS)

Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor)
II
=
Rekomendasi:
Kategori Akhir Penilaian dan Rekomendasi I
Lamongan, ?o futrcnw b2:L
Pen il
Yang Di gsung

nq
'hM ,\k.
Skor Penilaian
a : Nilai4
b : Nilai 3
c : Nilai 2
d : Nilai '1
 HASIL PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
I(TINIK MUHAMMADIYAHLAMONGAN

NAMA YANG DlNlLAl : Dyah ayu pipin PENILAI : Rofi'atul Ferdia A, S.Kep.,Ns
KERJA
UNIT : Penunjang SEMESTER : 1 (satu)
JABATAN : Apoteker TAHUN i 2023

SKOR KETERANGAN DAN

No. ASPEK YANG DINITAI
a b c d CATATAN
A. AKH a IIII
1
2
Kesopanan terhadap pasien/keluarga pasien dan
Kemampuan untuk bersifat sabar, ramah dan
III
4
III
4
3 Kebiasaan berbudi pekerti (Perilaku) dan bertutur
4 Ketulusan hati pada waktu yang longgar
III
4
III
4
5
6
Kemampuan menyimpan rahasia Klinik
Ketaatan dan kepatuhan terhadap peraturan Klinik
III
I II
4
3
7 Ke-istiqomahan dan keikhlasan dalam menunaikan 4
JUMLAH SKOR ?4 3 0 0
B. KE'UJURAN IIII
7 Keikhlasan dalam melaksanakan tugas
2 Penyalahgunaan wewenang yang dimiliki
II II 3
3
3 Kesesuaian hasil kerja yang disampaikan kepada
4 Kemampuan menerima amanah yang diberikan oleh
I
I II
4 I I 3

ID. ,IUMLAH SKOR

PRESTASI KERJA.
4
I II II II
9 U U

1 Ketrampilan yang dimiliki dalam bidang tugasnya 4

2
3
Kecakapan dan penguasaan bidang tugasnya dan
Pengalaman dibidang tugasnya dan bidang lain yang
I II II
4
3
4 Ketekunan, ketelitian, dan ketepatan waktu dalam II 3
5 Kesegaran dan kesehatan jasmani dan rohani yang I II
4
6 Pekerjaan yang dilaksanakan bermanfaat I II
4
7 Mutu dan iumlah kerja yang dihasilkan dibanding I II
4
I JUMLAH S(OR
D. TANGGUNG JAWAB
20

IIII
6 0 0

1 Ketelitian dan ketepatan waktu penyerahan laporan

2 Keberadaan di tempat tugas dalam segala keadaan

II II II
3
3
3 mengutamakan kepentingan dinas dari pada II II
4

I II
4 berusaha melemparkan kesalahan yang dibuatnya 4

I II
5 Keberanian memikul resiko dari keputusan yang 4
6
7
Rasa tanggunB iawab untuk menyimpan dan
Kemauan dan kemampuan menyelesaikan tugas
4
III
4
II
JUMLAH SKOR 20 6 U 0
E. KETAATAN
1 Ketaatan atas prosedur dan peraturan Klinik yang
ITI 3
? Ketaatan atas perintah kedinasan yang diberikan 4
3 Ketaatan pada ketentuan jam kerja
JUMLAH SKOR
I 4
3
6 0 0
F. KERJA SAMA
1 Pengetahuan yang dimiliki terhadap tugas orang (
IIIIIII
4
 3
2 Sikap terhadap pendaPat orang lain
3 Ke ma m pu a n men e n m a d a n ata u m e nyes ua I ka n d n I 4

4 Kemampuan beker.i a sama dengan mitra ke tl a

5 Si ka p te rh a d a p ke p utu sa n ya n c d ta m b I sec a r a sya h
4

JUMLAH SKOR t2 6 0 0

G. KREATIVITAS.
1 I n I s iati p u ntu k mela ku ka n ti n da ka n
ya ng d I per u ka n
I 3

2 Kreativitas mencari tatacara keria baru da lam 3

3 Ke I ng I n a n m e m be n sa ra n an d I pa n d a n ny a ba I k 4

4 Kemampu an dan kemauan mencari nuansa-nuansa 4

.]UMLAH SKOR 8 6 0 0

H KEPEMIMPINAN Khu sus untuk struktural

1 Peng uasaan dalam bidang tugasnYa
2 Ke ce p ata n da n kete p ata n d a a m me n ga m b I I

3 Kem a m p u a n m e nge m u ka ka n p e n d a patny a den ga n

4 Usaha untuk membuat/menyusun prioritas
5 Kemamp uan bertindak tegas dan iujur dalam
6 Kete I ad a n a n ya ng d I beri ka n ke pa d a baw a h a n
7 Kemampuan memuP uk dan mengembangkan
8 Ke m a m p u a n m e ngkoo rd I n a SI ka n t uga s b a wa ha n
Kemampuan mengguga h semangat dan
9
10 Perhatian terhadaP nasib dan mendorong kemaiuan
11 Perhatian terhada saran-saran dari bawahan
0

JUMLAH SKOR 0 0
TOTAL JUMLAH S KOR s 92 42 0 0 134
JUMLAH ASPEK PENILAIAN 37
3.62

KATAGORI AKHIR PENILAIAN & REKOMENDASI PROMOSICEPAT

KETERANGAN SKOR: PARAMETER DAN KATAGORI PENILAIAN

a. sangat baik (skor = 4) 1 B+ - A (3,5 - 4) = Promosi Cepat

b. Baik (skor = 3) 2 B-B* Q -3,4)= Naik (Promosi Reguler)

c. CukuP (skor = 2) 3 c - C (2,5 - 2,9) = Tidak ada Promosi
d. Kurang (skor = 1) 4 D-C-lL-2,4) = Degradasi

Lamongan, 70 /ob/o)

TERNILAI ILAI

(otlcn
Fr- """"' tlarr*
...+...4. ffi:t.,...*
Dg.rh.....A$... ,""""