KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

JI. KH Ahmad D ahlan No.26 Lamongan 62217 M (0322) 321056 / (0322) 321156
Email : klinikmuhammadiyahlamo• g••egmai1.com

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Nama
Jabatan
NIK
Semester
Unit Kerja
Tahun

SkO£ Jumlah
No Variabel Keterangan dan Catatan
a b c d SkOF
A Akhlaq
1 Kesopanan
2 Sabar, ramah, pemaaf
3 Budi pekerti dan tutur bahasa
4 Ketulusan hati dlm membantu
5 Kemp. menyimpan rahasia
Taat, patuh thd aturan Klinik
Istiqomah, ikhlas beribadah

B Kejujuran
1 Ikhlas dalam tugas
2 Penyalahgunaan wewenang
3 Kesesuaian hasil kerja
4 Kemamp. menerima amanah
*S
c Prestasi Kerja
1 Cakap, penguasaan tugas
2 Terampil
3 Pengalaman
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu
5 Sehat jasmani dan rohani
6 Manfaat kerja
7 Mutu dan juml. hasil kerja

Tanggung Jawab
1 Teliti dan tepat waktu
2 Keberadaan di tempat kerja
3 Mengutamakan kepent. dinas
4 Melemparkan kesalahan
5 Berani memikul resiko
6 Memelihara inventaris
Kemauan menyelesaikan tugas

E Ketaatan
1 Prosedur dan aturan Klinik
2 Perintah kedinasan
 SkO£ Jumlah
No Variabel Keterangan dan Catatan
a b c d Skor
3 Ketentuan jam kerja

F Kerjasama
1 Pengetahuan tentang tugas
2 Sikap thd pendapat orang
3 Menerima saran orang Iain
4 Kemamp. kerjasama
5 Sikap thd keputusan kelompok 3

G Kreativitas
1 Inisiatif
2 Kreatifitas
3 Keinginan memberikan saran
4 Mampu cari suasana baru 3
IS
Kepemimpinan (khusus pejabat
H
struktural)
1 Penguasaan tugas
2 Cepat, tepat dlm ambil kep.
3 Mengemukakan pendapat
4 Menyusun prioritas kerja
5 Tegas dan jujur
6 Keteladan yang diberikan
7 Mengembangkan kerjasama
8 Mengkoordinasikan tugas
9 MenggerakXan semangat
10 Memperhat. nasib dan xemajuan
11 Memperhat. saran bawahan

Jumlah Total Skor (JTS) ‹31

Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor) Rekomendasi:
Kategori Akhir Penilaian dan Rekomendasi

Lamongan, @€fY*^rt @ W ^* P

ilai,
g D ilai a Langsung

Skor Penilaian:

b Nilai 3
c Nilai
2 d : Nilai
1
 HASIL PENILALAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK MUMAMMADIYAHLAMONGAN

NAMA YANG DlNlLAl : Sulis

PENILAI : Rofi'atul Ferdia A,
lndayani UNIT KERJA :
S.Kep.,Ns SEMESTER : 1(satu)
Penunjang
JABATAN : TTK TAHUN 2023

No ASPEK YANG DINlkAI

sxon KETERANGAN DAN
a b c d CATATAN

1 Kesopanan terhadap pasien/keluarga pasien dan 4

2 Kemampuan untuk bersifat sabar, ramah dan 4
3 Kebiasaan berbudi pekerti (Perilaku) dan bertutur 4
4 Ketulusan hati pada waktu yang longgar 4
5 Kemampuan menyimpan rahasia Klinik 4
6 Ketaatan dan kepatuhan terhadap peraturan Klinik 4
7 Ke-istiqomahan dan keikhlasan dalam menunaikan 4
JUMLAHSKOR 28 0 0 0

1 Keikhlasan dalam melaksanakan tugas 4

2 Penyalahgunaan wewenang yang dimiliki 4
3 Kesesuaian hasil kerja yang disampaikan kepada 4
4 Kemampuan menerima amanah yang diberikan 4
oleh
JUMLAHSKOR 16 0 0 0

1 Ketrampilan yang dimiliki dalam bidang tugasnya 3

2 Kecakapan dan penguasaan bidang tugasnya dan 3
3 Pengalaman dibidang tugasnya dan bidang Iain 3
yang
4 Ketekunan, ketelitian, dan ketepatan waktu dalam 4
5 Kesegaran dan kesehatan jasmani dan rohani yang 4
6 Pekerjaan yang dilaksanakan bermanfaat 4
7 Mutu dan jumlah kerja yang dihasilkan 3
dibanding
JUMLAH SKOR 12 12 0 0

1 Ketelitian dan ketepatan waktu penyerahan 4

laporan
2 Keberadaan di tempat tugas dalam segala keadaan 4
3 mengutamakan kepentingan dinas dari pada 4
4 berusaha melemparkan kesalahan yang dibuatnya 4
S Keberanian memikul resiko dari keputusan 4
yang
6 Rasa tanggungjawab untuk menyimpan dan 4
7 Kemauan dan kemampuan menyelesaikan tugas 4
JUMLAHSKOR 28 0 0 0

1 Ketaatan atas prosedur dan peraturan Klinik yang 4

2 Ketaatan atas perintah kedinasan yang diberikan 4
3 Ketaatan pada ketentuan jam kerja 4
JUMLAHSKOR 12 0 0 0

I Pengetahuan yang dimiliki terhadap tugas orang ( 4

 2 Sikap terhadap pendapat orang Iain 4
3 Kemampuan menerima dan atau menyesuaikan diri 4
Kemampuan bekerja sama dengan rrtitra kerja, 3
5 Sikap terhadap keputusan yang diambil secara 4
syah
JUMLAH SKOR 16 3 0 0

Inisiatip untuk melakukan tindakan yang 4

diperlukan
2 Kreativitas mencari tatacara kerja baru dalam
Keinginan memberi saran yang dipandangnya baik
4 Kemampuan dan kemauan mencari nuansa-nuansa 4
JUMLAH SKOR 8 6 0 0

1 Penguasaan dalam bidang tugasnya

2 Kecepatan dan ketepatan dalam mengambil
3 Kemampuan mengemukakan pendapatnya dengan
Usaha untuk membuat/menyusun prioritas
5 Kemampuan bertindak tegas dan jujur dalam
6 Keteladanan yang diberikan kepada bawahan /
7 Kemampuan memupuk dan mengembangkan
8 Kemampuan mengkoordinasikan tugas bawahan /
9 Kemampuan menggugah semangat dan
10 Perhatian terhadap nasib dan mendorong kemajuan
11 Perhatian terhadap saran-saran dari bawahan 0
JUMLAH SKOR 0 0
TOTAL JUMLAH SKOR (TJS) 21 0 0 141
JUMLAH ASPEK PENILAIAN 37
RATA-RATA

KATAGORI AltHIR PENILAtAN & PROMOSICEPAT

REKOMENDASI

KETERANGAN SKOR: PARAMETER DAN KATAGORI PENILAIAN

a. sangat baik (skor = 1 B+ - A (3,5 - 4) = Promosi Cepat
4) 2 B— B* (3 - 3,4) = Naik [Promosi
b. Baik(skor = 3) Reguler)
c. Cukup (skor = 2) 3 C - C* (2,5—2,9) = Tidak ada Promosi
d. Kurang (skor = 1) 4 D - C- (1-2,4) = Degradasi

TNILA PENILAI