KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Jl. KH Ahmad Dahlan No.26 Lamongan 62211

z (0322) 3210s6 I (0322) 32tts6
Email : klinikmuhammadiyahlamongan@gmail.com

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Nama ULG fu*,tt6 Jabatan A.TTK

NIK 0r{ zr 0oL9 Semester rl

Unit Kerja funMa^+ Tahun uaL

u5
Skor Jumlah
No Variabel Keterangan dan Catatan
a b c d Skor
A Akhlaq
,l
Kesopanan t
2
3
4
Sabar, ramah, pemaaf
Budi pekerti dan tutur bahasa
Ketulusan hati dlm membantu
--l
__l
FH A

4
5 Kemp. menyimpan rahasia ___l 1

6 Taat, patuh thd aturan Klinik lt

___l
7 lstiqomah, ikhlas beribadah 4

B Keiujuran
-t
I lkhlas dalam tugas 3

2 Penyalahgunaan wewenang q

-f H
3 Kesesuaian hasil kerja A
4 Kemamp. menerima amanah A
It
Prestasi Keria
1 Cakap, penguasaan tugas 4
2 Terampil 1
3 Pengalaman 4
4 Tekun, teliti, dan tepat waktu 1
5 Sehat jasmani dan rohani w 4
6 Manfaat kerja 4
7 l\4utu dan juml. hasil kerja \
20
D
1
Tanggung Jawab
Teliti dan tepat waktu --r- 3

rT--r
\-/
2 Keberadaan di tempat kerja 1

3 Mengutamakan kepent. dinas l)

4 Melemparkan kesalahan Ll
5 Berani memikul resiko 4
6 i.4emelihara inventaris II q
1
7 Kemauan menyelesaikan tugas V
E Ketaatan
ltl Z,

2
Prosedur dan aturan Klinik
Perintah kedinasan
ft\,/ \,, Itt I

7
q
 Skor Jumlah
No Variabel Keterangan dan Catatan
a b d Skor
3 Ketentuan jam kerja v
IIII lo
F Keriasama IIIII
1 Pengetahuan tentang tugas t/ II t
2 Sikap thd pendapat orang V II )
3 Menerima saran orang lain t-/ II tl
4 Kemamp. kerjasama I V II ,
Sikap thd keputusan kelompok I II
IIII
5
t6

1
Kreativitas
lnisaatif
IIIII IT \
2 Kreatifitas II )
3 Keinginan memberikan saran I II Ll

IIIII II
4 Mampu cari suasana baru 4
I
I IIII
ial

Kepemimpinan (khusus pejabat

rI IIII IIII
H
struktural)
1 Penguasaan tugas

rI
2 Cepat, tepat dlm ambil kep.
3 Mengemukakan pendapat II II II
II II
4 Menyusun prioritas kerja
5 Tegas dan jujur II II
II II
rI IIII
6 Keteladan yang diberikan
7
8
Mengembangkan keriasama
Mengkoordinasikan tugas
Ir II
Menggerakkan semangat II II IT
10 Memperhat. nasib dan kemajuan II IT
II II IT II
11 Memperhat. saran bawahan

Jumlah Total Skor (JTS)

II tat
Rata-Rata (JTS/Maksimal Skor) ,,5\ Rekomendasi:
Kategori Akhir Penilaian dan Rekomendasi
I
Lamongan, toW 20z,L

lai,
Yan inilai, san ngsung

[-{r. t4 it.c rtt

Skor Penilaian:
a : Nilai 4
b : Nilai 3
c :Nilai 2
d :Nilai 1
 HASIL PENILAIAN KINERJA KARYAWAN
KLINIK MUHAMMADIYAHIAMONGAN

NAMA YANG DlNlLAl : Lilis Agustina PENILAI : Rofi'atul Ferdia A, S.Kep.,Ns

KERIA
UNIT : Penunjang SEMESTER : 1 (satu)
JABATAN : ATTK TAHUN | 2023

SKOR KETERANGAN DAN

No, ASPEK YANG DINITAI
a b c d CATATAN
A. a
1 Kesopanan terhadap pasien/keluarga pasien dan 4
2 Kemampuan untuk bersifat sabar, ramah dan 4
3 Kebiasaan berbudi pekerti (Perilaku) dan bertutur 4
4 Ketulusan hati pada waktu yang longgar 4
5 Kemampuan menyimpan rahasia Klinik 4
6 Ketaatan dan kepatuhan terhadap peraturan Klinik 4
7 Ke-istiqomahan dan keikhlasan dalam menunaikan 4
IUMLAH SKOR z8 0 0 0
B. KEJUJURAN
1 Keikhlasan dalam melaksanakan tugas
IIII4
2 Penyalahgunaan wewenang yang dimiliki 4
3 Kesesuaian hasil kerja yang disampaikan kepada 4
4 Kemampuan menerima amanah yang diberikan oleh 4
.IUMLAH SKOR t6 0 0 0
D.
1
PRESTASI KERJA.
Ketrampilan yang dimiliki dalam bidang tugasnya
IIII II 3
2 Kecakapan dan penguasaan bidang tugasnya dan 4
3 Pengalaman dibidang tugasnya dan bidang lain yang 3
4 Ketekunan, ketelitian, dan ketepatan waktu dalam
5 Kesegaran dan kesehatan jasmani dan rohani yang
4
4
II
6 Pekerjaan yang dilaksanakan bermanfaat 4
7 Mutu dan jumlah kerja yang dihasilkan dibanding 4
JUMLAH SKOR 20 6 0 0
D. TANGGUNG JAWAB
1 Ketelitian dan ketepatan waktu penyerahan laporan 3
2 Keberadaan di tempat tugas dalam segala keadaan 4
3 mengutamakan kepentingan dinas dari pada 4
4 berusaha melemparkan kesalahan yang dibuatnya 4
5 Keberanian memikul resiko dari keputusan yang 4
6 Rasa tan8gung iawab untuk menyimpan dan 4
7 Kemauan dan kemampuan menyelesaikan tugas 4
JUMLAH SKOR 24 3 0 0
E. KETAATAN
7 Ketaatan atas prosedur dan peraturan Klinik yang 4
2 Ketaatan atas perintah kedinasan yang diberikan 4
3 Ketaatan pada ketentuan jam kerja 4
JUMTAH SKOR 72 0 0 0
F. KERJA SAMA
1 Pengetahuan yang dimiliki terhadap tugas orang ( 3
2 Sikap terhadap pendapat orang lain 3
Kemampuan menerima dan atau menyesuaikan diri 4
A

5 Sikap terhadap keputusan yang diambil secara syah 4

IUMTAH SKOR 12 6 0 0
G. KREATIVITAS.
7 lnisiatip untuk melakukan tindakan yang diperlukan 4
2 Kreativitas mencari tatacara kerla baru dalam 3
3 Keinginan memberi saran yang dipandangnya baik 3
4 Kemampuan dan kemauan mencari nuansa-nuansa 4
JUMLAH SKOR 8 6 0 0
H. KEPEMIMPINAN (Khusus untuk pejabat struktural )
1 Penguasaan dalam bidang tugasnya
2 Kecepatan dan ketepatan dalam mengambil
3 Kemampuan mengemukakan pendapatnya dengan
4 Usaha untuk membuat/menyusun prioritas
5 Kemampuan bertlndak tegas dan jujur dalam
6 Keteladanan yang diberikan kepada bawahan /
7 Kemampuan memupuk dan mengembangkan
8 Kemampuan mengkoordinasikan tugas bawahan /
9 Kemampuan menggugah semangat dan
10 Perhatian terhadap nasib dan mendorong kemaiuan
11 Perhatian terhadap saran-saran dari bawahan 0
JUMLAH SKOR 0 0
TOTALJUMLAH SKOR (TJS) ### 21 0 0 t4t
JUMLAH ASPEK PENILAIAN 37
RATA-RATA 3.81

KATAGORI AKHIR PENILAIAN & REKOMENDASI PROMOSICEPAT

KETERANGAN SKOR: PARAMETER DAN KATAGORI PENILAIAN

a. sangat baik (skor = 4) 1 B+ - A (3,5 - 4) = Promosi Cepat
b. Baik (skor = 3) 2 B- B. (3 - 3,4) = Naik (Promosi Reguler)
c. Cukup (skor = 2) 3 c-c. (2,5-2,9) =Tidakada Promosi
d. Kurang (skor = 1) 4 D -C-(1-2,4) = Degradasi

Lamongan, b / b6 /L,
TERNILAI PENI

ffi ...fu4.tsh,.| .fif*i.. ,A