SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sri Rahayu

Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Kelas
Unit Kerja Penempatan : SD Negeri 002 Balikpapan Selatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempa / Tanggal lahir : Balikpapan, 25 Juli 1971
Nomor KTP : 6471056107710002
Alamat : Jalan Sosial VI No 11 RT 37 Kel.Sepinggan
No.Telp / HP : 08520678609

1) Tidak Pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3) Tidak berkendudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5) Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Balikpapan dan tidak mengajukan sudah
selama masa perjanjian kerja;
6) Apabila telah dinyatakan lulus oleh Pemerinah Kota Balikpapan, dan tetap mengajukan
pindah sebagaimana dimaksud pada angka 5 diatas, maka dianggap mengundurkan diri
sebagai PPPK;
7) Apabila telah dinyatakan lulus tahan akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan
Nomor Induk PPPK kemudian mengundurkan diri, diberikan sanksi tidak boleh
mendaftar pada penerimaan Calon Aparatur Supil Negara untuk periode berikutnya;
8) Tidak mengajukan tugas belajar / ijin belajar dalam kurun waktu minimal 3 (tiga) tahun
terhitung sejak diangkat sebagai Aparatur Sipil Nehara (ASN)
9) Bersedia menaati seluruh ketentuan lain yang berlaku bagi ASN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPPPK Pemerintah Kota Balikpapan Tahun
Anggaran 2023 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerinta Kota Balikpapan,

Balikpapan, 21 September 2023

Sri Rahayu,S.Pd