PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl Dr. Sutomo No.08 - Telp. (0292) 421193 Purwodadi
Website : dpmptsp.grobogan.go.id - Email : dpmptsp@grobogan.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

NOMOR : 446.2/3262/2022

TEMPAT PRAKTIK III

Dasar:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 2052 / Menkes / Per / X / 2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 59 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Grobogan Nomor 74 Tahun 2018 Tentang Pendelegasian
Sebagian Kewenangan Pemrosesan dan Penandatanganan Perizinan dan Non
Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Grobogan;
3. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor
446.2/9022/2022 tanggal 22 Desember 2022.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Grobogan memberikan izin praktik kepada :

dr. Indah Dwi Ambarsari

Tempat./Tgl. lahir : Grobogan, 3 September 1993

Alamat
Nama Tempat Praktik
Alamat Tempat Praktik
Hari dan Jam Praktek
: Dsn. Mlakas RT 03 RW 02, Ds/Kel. Lemah Putih, Kec.
Brati, Kab. Grobogan
: Praktik Swasta Mandiri
: Rejosari RT 03 RW 01, Rejosari, Grobogan, Grobogan,
Jawa Tengah
: Senin - Kamis Waktu : 15.00 - 20.00 WIB
Minggu Waktu : 07.00 - 13.00 WIB

No STR : 3321100118189552
Nomor Rekomendasi OP : 050/IDI/Cab-Grob/IX/2022
Untuk Praktik Sebagai : Dokter Umum

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan perundang - undangan yang berlaku dan standar profesi
2. Surat Izin Praktik ini berlaku sampai dengan tanggal 3 September 2023

Dikeluarkan di : Purwodadi
Pada tanggal : 29 Desember 2022

Ditandatangani secara elektronik oleh :

Drs. ARIES PONCO WIBOWO

Pembina Utama Muda
NIP. 19650130 199403 1 002

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU KABUPATEN GROBOGAN

Tembusan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
2. Organisasi Profesi
3. Arsip

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)