INSTRUMEN EVALUASI

MEMBERIKAN OBAT INHALASI

PETUNJUK :
 Beri nilai 1 bila kegiatan dilakukan
 Beri nilai 0 bila kegiatan tidak dilakukan
 Pada kolom observasi berikan keterangan : Kompeten (K) atau belum Kompoten (BK), bila tidak
kompeten berikan penjelasan bagian mana yang tidak kompeten dan berikan masukan positif / Usul
 Penilaian :
a. Untuk Ujian Jenjang Karier Target Nilai 100%,
b. Untuk Ujian Mentee 5 Kali Tindakan, Target Nilai 100%
NAMA PERAWAT :
NIK :
AREA KLINIK :
JENJANG KARIER :
MASA KERJA :
OBSERVASI PENILAIAN
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
TANGGAL

1. PERSIAPAN ALAT
a. Mesin nebulizer / Flow Meter
b. Nebulizer mask / set microize sesuai ukuran ( adult, paed )
c. Obat-obat nebulizer (sesuai instruksi dokter)
d. Spuit (sesuai kebutuhan)
e. Formulir daftar obat
f. Niple Nut bila perlu
g. Piala Ginjal / plastik kuning
h. Tissue
2. TAHAP KERJA
1. Pastikan alat dapat digunakan
2. Beri salam kepada pasien dan keluarga dan perkenalkan diri
" Selamat pagi/siang bapak /ibu...., saya.....( nama petugas )"
3. Lakukan identifikasi pasien dengan melihat gelang identitas
pasien yang meliputi nama, no medrek dan tanggal lahir
pasien dan pastikan bahwa identitas pasien sesuai identitas
yang ada direkam medis
4. Beri penjelaskan pada pasien / keluarga tentang tindakan
yang akan dilakuakan.
5. Pastikan ketepatan program terapi dengan melakukan
pengecekan menggunakan prinsip 7 Benar ( Benar nama
pasien, Benar obat, Benar dosis obat, Benar waktu
pemberian, Benar cara pemberian, Benar dokumentasi,
Benar Kadaluarsa )
 6. Lakukan Kebersihan tangan
7. Posisikan pasien setengah duduk ( untuk pasien anak dapat
dibantu keluarga dengan dipangku / digendong orang tua )
8. Lakukan pemberian obat melalui inhalasi dengan cara :
a. Menggunakan mesin nebulizer
1) Masukan obat kedalam nebulizer Mask sesuai
dengan instruksi dokter (masukan obat dengan
menggunakan spuit bila diperlukan)
2) Sambungkan kabel power ke saklar
3) Dekatkan alat nebulizer kepasien
4) Pasangkan Nebulizer Mask ke pasien
5) Tekan tombol ON
6) Anjurkan pasien untuk inspirasi melalui hidung
dan ekspirasi melalui mulut selama pemberian
obat berlangsung
7) Tekan tombol OFF bila obat telah habis
b. Menggunakan Flow meter
1) Masukan obat kedalam micromize sesuai dengan
instruksi dokter (masukan obat dengan
menggunakan spuit bila diperlukan)
2) Pasangkan nipple nut ke flow meter oksigen
3) Sambungkan selang micromize ke flow meter
oksigen
4) Pasangkan micromize ke pasien
5) Atur tekanan flow meter oksigen 6 – 8 lpm atau
sesuai instruksi dokter
6) Anjurkan pasien untuk inspirasi melalui hidung
dan ekspirasi melalui mulut dalam selama
pemberian obat berlangsung
7) Matikan flow meter oksigen bila obat telah habis
9. Lakukan Claping dan ajarkan pasien untuk mengeluarkan
dahak bila diperlukan
10. Anjurkan pasien untuk kumur dan minum air hangat
11. Bersihkan mulut dengan tissue
12. Rapihkan pasien dan alat
13. Lakukan kebersihan tangan
14. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan
15. Dokumentasikan segala tindakan yang dilakukan kedalam
flow sheet/ catatan perawatan / Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi / daftar obat pasien
TOTAL NILAI
PRESENTASI NILAI
PARAF PERAWAT ASESI
PARAF PERAWAT ASSESOR
HASIL AKHIR
JUMLAH NILAI X 100% = ..........................
TOTAL
Catatan Penilaian Terhadap Karyawan Tersebut :
OBSERVASI 1 :
OBSERVASI 2 :
OBSERVASI 3 :
OBSERVASI 4 :
OBSERVASI 5 :