PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WARKUK RANAU SELATAN

KECAMATAN WARKUK RANAU SELATAN
Alamat : Desa Tanjung Baru Kecamatan Warkuk Ranau Selatan Kab.OKU Selatan 32175

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Rumah Sakit Tujuan :

Tanggal Pasien : Nama Petugas RS Yang Dihubungi :

Jenis Kelamin :
Alamat : Waktu Menghubungi :
No Bpjs/Asuransi : Tanggal :
No Rekam Medis : Waktu :

DIAGNOSIS :
Terapi yang diberikan :

Alasan Merujuk :
STATUS PASIEN SAAT MERUJUK
Waktu Kesadaran GCS TD N P S Petugas
Tgl :
Waktu :

MONITORING SELAMA RUJUKAN

Waktu Kesadaran GCS TD N P S Petugas
Tgl :
Waktu :

Tanjung baru,
Petugas,

SERAH TERIMA PASIEN DIRUMAH SAKIT

Waktu Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tgl :
Waktu :