PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI PINANG

Jalan. H. Kohar Desa Sungai Pinang Nibung Kecamatan Sungai Pinang Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos : 30661 Email : sungaipinangpkm@yahoo.com

CHEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :

Cheklist
No Kelengkapan Rujukan
Ada Tidak Ada
1. Transportasi Rujukan
Sebutkan .................................
2. Petugas yang mendampingi
Sebutkan ................................
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat Petsetujuan Rujukan
5. Form Rujukan + Resume
6. Menghubungi Rumah Sakit Tujuan
Sebutkan ..........................
7. Jaminan/ASuransi kesehatan
Sebutkan .........................
8. Obat-obatan
Oral
a.........................
b.............................
c............................
d............................
e.............................
Obat IV Line
........................................................
Oksigen
...........................