PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING BANJARNEGARA 1
Alamat Sekretariat : Jl Raya Bawang KM. 6 Banjarnegara

SURAT KETERANGAN AKTIF MENJADI ANGGOTA IBI

Nomor: / IBI RAN. I BNA / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Ikatan Bidan Ranting Banjarnegara 1 menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek I : -
Alamat Praktek II :
Unit kerja :
Alamat Kantor :
Jabatan dalam IBI :
Nomor KTA :

Adalah benar-benar anggota IBI Ranting Banjarnegara 1, berdasarkan pengetahuan kami

terhadap kemampuan Ilmu Kebidanannya dan pelaksanaan kode etik kebidanan, maka kami PR
IBI Banjarnegara I tidak keberatan bilamana kepada yang bersangkutan diberikan surat ijin
praktek bidan / SIPB. Selama kurun waktu sesuai masa berlaku STR tahun …..…. s/d ……….
Demikian surat dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara ,…………………..
Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Banjarnegara 1

Dewi Tri Lestari, Amd. Keb

Ketua