Kepada Yth,

Lampira : 1 (satu) Bendel Kepala Dinas Tenaga Kerja, Penanaman Modal

n dan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Banjarnegara
Perihal : Permohonan SIPB Di,
Banjarnegara

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Sriningsih, S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 04 Februari 1967
No KTA : 3304.1800.0201
No STR : 14 02 6 2 2 17-1386965
Alamat Praktik 1 : Jl Raya Karangkobar km 12 Kec. Banjarmangu Kab.
Banjarnegara
Alamat Praktik 2 : Banjarmangu Rt 01 Rw 01 Kec. Banjarmangu Kab.
Banjarnegara
Alamat Rumah : Banjarmangu Rt 01 Rw 02 Kec. Banjarmangu Kab.
Banjarnegara
Jabatan dalam IBI : Anggota

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/Menkes/Per/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dan sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP yang masih berlaku
4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
5. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
6. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Banjarnegara, Juni 2022

Pemohon

Sriningsih, S.Tr.Keb

Tembusan : Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara